Anomálie mozgových ciev

Vrodené vaskulárne defekty vznikajú v dôsledku zhoršeného vývoja cievneho systému a môžu byť vo forme aneuryziem alebo kapilárnych abnormalít medzi arteriálnymi a venóznymi systémami.

Arteriálne a arterio-venózne aneuryzmy sú defektom v cievnej stene v mieste bifurkácie tepny alebo žily. Porušenie štruktúry cievnej steny je sprevádzané jej zväčšením (aneuryzmou).

U malých detí je najčastejšou anomáliou porucha vo vývoji Galenovej žily. Porucha je priama anastomóza medzi zadnou cerebrálnou alebo nadradenou cerebelárnou artériou a žil Galen. Aneurysmálna expanzia stláča sylviev prívod vody, III komory, štvoruholníková doska. V dôsledku arterio-venózneho posunu a prepadu venózneho systému sa u dieťaťa vyvíja zlyhanie srdca od narodenia. Kompresia tretej komory a akvaduktu sylvieva vedie k tvorbe hydrocefalusu. V prvom roku života sa prejavuje rýchlym nárastom obvodu lebky bez klinických príznakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Prítomnosť iných vaskulárnych anomálií na tvári, lebke, trupe, končatinách, ako aj zmenách v srdci pomáha podozriť z možnosti aneuryzmy. V 2. až 3. roku života dieťaťa je na klinike ochorenia hlavný syndróm zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Deti sú neaktívne, zle spia, trpia bolesťami hlavy, vracaním. V čele, chrámy - rozšírenie povrchových žíl, ich trápenie. Pri veľkej aneuryzme je jednostranný, menej často bilaterálny, rôznej závažnosti „pulzujúci exophthalmos“. Arterio-venózny posun je sprevádzaný hlukom v hlave, ktorý je často označený dieťaťom a môže ho vypočuť lekár. Hluk je lokálny alebo difúzny, jeho intenzita sa mení synchrónne s pulzom. Ohniskové neurologické príznaky prejavujúce sa ptózou, strabizmom, pomalou reakciou žiakov na svetlo, znížené videnie. Tieto príznaky sa vyskytujú ako výsledok kompresie aneuryzmy lebečného nervu, často "blikanie". V fundus - výrazné stagnácie, opuchy bradavky zrakového nervu, tam sú možné anomálie vývoja fundus ciev.

Prítomnosť arterio-venózneho skratu je potvrdená zvýšením parciálneho tlaku kyslíka v jugulárnej žile. Ide o jednoduchý a demonštratívny test na diagnostiku anomálií Galenovej žily. Diagnóza je špecifikovaná pomocou pneumoencefalografie, ktorá umožňuje detekciu prítomnosti masy, vystupujúcej pred III komorou. Angiografia určuje povahu a veľkosť aneuryzmy.

Arterio-venózne aneuryzmy, lokalizované na povrchu hemisféry, v nádržiach prednej a strednej mozgovej artérie u malých detí môžu byť "nemé." V niektorých prípadoch však dochádza k rekurentným migrénovým bolestiam hlavy, fokálnym neurologickým symptómom. Hlavnými z nich sú fokálne motorické a senzorické záchvaty. Môžu byť jediným symptómom po mnoho rokov, nie sú sprevádzané zmenami v bioelektrickej aktivite mozgu počas interiktálneho obdobia.

Arteriálne aneuryzmy u malých detí sa zvyčajne klinicky neprejavujú. V zriedkavých prípadoch sa vyskytujú bolesti hlavy, poruchy spánku. Bolesti hlavy horšie po fyzickom alebo emocionálnom strese. V neurologickom stave je možná izolovaná prechodná unilaterálna lézia kraniálnych nervov, často olomotorická. Diagnóza arteriálnej alebo arterio-venóznej aneuryzmy sa objasňuje pomocou angiografie.

Ruptúra ​​aneuryzmy nastane náhle alebo môže byť vyvolaná fyzickou námahou, traumou. Človek by mal vždy myslieť na možnosť prasknutia aneuryzmy, keď sa u dieťaťa po miernom poranení hlavy vyvinie závažný stav - strata vedomia, kŕče. Ruptúra ​​arteriálnej a arterio-venóznej aneuryzmy je charakterizovaná klinikou intrakraniálneho krvácania. Najčastejšie sa pozorujú subarachnoidné krvácania.

U malých detí existujú aj iné typy cerebrálnych vaskulárnych malformácií: teleangiektázia, kavernózne hemangiómy. Môžu byť izolované, ale častejšie sú jedným z prejavov geneticky determinovaných chorôb, ako je encefalotrigeminálna angiomatóza (Sturgeova choroba - Weber), Hippel-Lindauova cerebro-retinálna angiomatóza, vaskulárne-disembrioplazmy, atď.

MED24INfO

Romodanov A.P. Mosiychuk N.M., Neurosurgery, 1990

PATOLÓGIA BRZDOVÝCH PLAVIDIEL.

Cievne ochorenia mozgu zaberajú jedno z prvých miest v štruktúre organickej patológie centrálneho nervového systému (asi 17%). Úmrtnosť v nich, podľa Svetovej zdravotníckej organizácie, je 14% z celkového počtu, druhá len na choroby obehového systému a zhubných nádorov.
Akútna cerebrovaskulárna príhoda (mŕtvica) vývojovým mechanizmom je spojená buď s krvácaním v mozgu (hemoragická mŕtvica) alebo s ischemickým poškodením mozgu (ischemická cievna mozgová príhoda alebo mozgový infarkt). Niekedy dochádza k prechodu ischemickej cievnej mozgovej príhody na hemoragickú (s krvácaním v centre mäknutia mozgu).
Krvácanie v mozgu Hemoragická cievna mozgová príhoda sa vyskytuje ako výsledok spontánneho prasknutia intracerebrálnej cievy a je sprevádzaná tvorbou hematómu. Intracerebrálne krvácania sú jednou z najzávažnejších foriem cievnych lézií mozgu, pričom úmrtnosť dosahuje 60 - 80%. Najčastejšie sa pozorujú mozgové krvácania

hypertenzia pozadia (50-60 ° / o), s patologickými zmenami v cievach mozgu, ktorých príčinou je najčastejšie ateroskleróza. Pri výskyte mozgového krvácania majú veľký význam mozgové aneuryzmy (arteriálne, arteriovenózne a čo je najdôležitejšie, miliary). V niektorých prípadoch nie je možné identifikovať príčinu hemoragickej mŕtvice. Priamym impulzom pre rozvoj krvácania sú často fyziologické alebo patologické faktory, ktoré určujú dočasné zvýšenie krvného tlaku: fyzický a duševný stres, záchvaty, pôrod, emocionálny stres, výkyvy telesnej teploty, intoxikácie alkoholom atď. U žien prevláda spontánne krvácanie v mozgu.
Vo väčšine prípadov sú krvácania lokalizované v blízkosti bazálnych jadier a vnútornej kapsuly, čo je vysvetlené skorším vývojom aterosklerotických zmien v cievach tejto oblasti. V klinickej praxi je zvyčajné rozlišovať medzi laterálnym a mediálnym ukotvením, hranica je vnútorná kapsula. Bočné krvácanie sa nachádza smerom von od vnútornej kapsuly, bližšie k mozgovej kôre, mediálne - smerom dovnútra od kapsuly. Tretia možnosť je súčasné umiestnenie krvácania na oboch stranách vnútornej kapsuly. Mediálne krvácanie je často sprevádzané prelomom hematómu do dutiny laterálnej alebo III komory.
Hemoragická mŕtvica sa vyvíja prevažne akútne, často bez akýchkoľvek prekurzorov. Klinika je charakterizovaná náhlou stratou vedomia a fokálnymi neurologickými príznakmi. Niekedy je na začiatku jedno alebo viacnásobné zvracanie. Tvár pacienta sa stáva červeno-fialovou, pulz je napätý, pomalý, dýchanie je hlučné, bublanie a čoskoro sa zvýši telesná teplota. Hlava a oči sú často otočené nabok. Z fokálnych symptómov sa v prvom rade objavia motorické poruchy vo forme parézy a paralýzy končatín na strane protiľahlej k miestu krvácania vyplývajúceho z hematómovej kompresie vlákien vnútornej kapsuly alebo nádob, ktoré ju kŕmia. S relatívne malými krvácaniami sú motorické poruchy mierne, zatiaľ čo masívne krvácanie, ktoré spôsobuje kompresiu vnútornej kapsuly, vedie k hrubej motorickej patológii - hemiplegii.
Identifikácia množstva ďalších fokálnych symptómov pri intracerebrálnych hemorágiách, najmä poruchách citlivosti, hemianopii, poruchách reči, sa stáva možným po tom, čo pacient opustí stav komatózy a znovu nadobudne vedomie. alebo naopak, hyperémia - bledosť, niekedy sa tvár stáva modrastou, pokrytou potom, distálnymi oblasťami echnostey chlad, cyanotická, často dominuje týchto zmien na strane ochrnutie.
Na samom začiatku cievnej mozgovej príhody je najvýraznejšie zvýšenie svalového tonusu, najčastejšie u končatín s poruchou motorickej funkcie. V niektorých prípadoch dochádza k trvalému zvýšeniu svalového tonusu vo forme paroxyziem - hormetónia, zvyčajne bilaterálna, s zachytením nielen svalov končatín, ale aj trupu a krku. Výskyt hormetónie je veľmi nepriaznivým príznakom a indikuje odpojenie trupu od miechy na jednej strane a mozgovej kôry na strane druhej. Hormetónium sa častejšie pozoruje, keď sa krv rozpadne do ventrikulárneho systému. Zmena vo zvýšenom svalovom tonuse hypotóniou a atóniou sa zvyčajne pozoruje v terminálnej fáze ochorenia na pozadí všeobecného vymiznutia reflexnej aktivity.
V diagnostike je dôležité meranie tlaku cerebrospinálnej tekutiny, štúdium jej zloženia, ako aj metódy ako elektroencefalografia, echoencefalografia, angiografia a najmä počítačová tomografia. Ak je u mladých ľudí a ľudí v strednom veku tlak cerebrospinálnej tekutiny často zvýšený, potom u starších a najmä starších ľudí môže byť normálny a dokonca znížený. Prítomnosť krvi v tekutine je častá a je jedným z najspoľahlivejších príznakov hemoragickej mŕtvice. Tekutiny sú často poznačené zvýšeným proteínom, strednou pleocytózou.
Štúdia bioelektrickej aktivity mozgu počas krvácania v mozgových hemisférach umožňuje určiť stranu poškodenia a často frakčnú lokalizáciu. Zameranie patologickej aktivity sa zvyčajne prejavuje prítomnosťou polymorfných, vyšších amplitúdových výkyvov potenciálov alebo prudkým poklesom amplitúdy oscilácií v postihnutej oblasti. Echoencefalografia s intracerebrálnymi hemorágiami s tvorbou hematómov v mozgových hemisférach odhaľuje posun signálu M-echo v smere opačnom k ​​zaostreniu. Dôležitú úlohu v diagnostike má angiografia. Keď sa na angiograme vytvorí intracerebrálny hematóm, stanoví sa zriedenie cievneho vzoru, pričom sa stanoví vytesnenie mozgových ciev tvorbou avaskulárnej zóny zodpovedajúcej procesu lokalizácie. Pomocou angiografie je v niektorých prípadoch možné určiť nielen lokalizáciu intracerebrálneho krvácania, ale aj príčiny jeho vzniku. Najviac informatívne v nastavení
lokalizácia a veľkosť hematómu je počítačová tomografia (hematóm je definovaný ako fokus s vysokou hustotou).
Krvácanie v mozočku predstavuje asi 10% všetkých spontánnych intracerebrálnych hemorágií a vo väčšine prípadov je lokalizované v jeho hemisférach, menej často v červe. Vyznačuje sa náhlym nástupom s ostrou bolesťou v oblasti týlnej kosti, v krku, niekedy vyžarujúcou pozdĺž chrbtice, závratmi, vracaním, neistou chôdzou a dysartriou. Po týchto príznakoch dochádza k strate vedomia. Charakteristické sú svalové hypo- alebo atony, areflexia. Kmeňové príznaky sú časté, medzi ktorými na prvom mieste je rozsiahly horizontálny tonický nystagmus, často kombinovaný so zvislou, asymetrickou polohou očí, „plávajúcimi“ ocami. S hrubým účinkom na trup sú poruchy dýchania, krvný obeh, porušovanie zákona o prehĺtaní.
Úmrtnosť v krvácaní v mozočku je vysoká - väčšina pacientov umiera, najčastejšie prvý deň po cievnej mozgovej príhode. Diagnóza sa stretáva s veľkými ťažkosťami. V súčasnosti je založená hlavne na počítačovej tomografii.
Liečbu. Ak vezmeme do úvahy, že miera úmrtnosti na krvácanie v mozgu počas extrémne konzervatívnej liečby je extrémne vysoká a na chirurgickú liečbu je redukovaná, malo by byť jasne pochopené, akú formu krvácania operácia je zvolenou metódou. Štúdia mechanizmov smrti vyplývajúcich z hemoragickej mŕtvice potvrdzuje dôležitosť úlohy kompresie mozgu a odozvy okolitých mozgových tkanív na krv, ktorá bola naliata. V týchto prípadoch sa zdá, že odstránenie hematómu je patogeneticky odôvodnená liečba.
Kontraindikácie na chirurgickú liečbu pacientov s hemoragickou mŕtvicou sú multiplicita poškodenia mozgu, krvácanie do mozgového kmeňa, kombinácia poškodenia mozgu so závažným ochorením srdca a ochorením obličiek, cukrovka, urémia, extrémne závažný stav pacienta s výraznou aterosklerózou mozgových ciev na pozadí významného zvýšenia arteriálnych ciev. tlak.
Absolútnou indikáciou chirurgickej liečby je laterálne krvácanie. Včasná operácia poskytuje pomerne dobré výsledky. S mediálnym krvácaním je výsledok oveľa horší a v prípade vážneho stavu pacienta so zhoršenými životnými funkciami je operácia v tomto období nekompromisná, a preto kontraindikovaná.
Pre mozgové krvácanie je operácia jediným spôsobom, ako zachrániť životy pacientov. Ak v prípadoch krvácania v mozgovej hemisfére v niektorých prípadoch pacienti prežijú bez chirurgického zákroku, potom v prípade krvácania v mozočku, odmietnutie operácie znamená smrť pacienta.
Vzhľadom na to, že v prípade prechodu krvi do mozgových komôr je konzervatívna liečba vždy neúčinná a priemerná dĺžka života pacienta sa počíta od niekoľkých hodín do niekoľkých dní, v niektorých prípadoch je potrebné uznať ako správne pokusy o chirurgickú liečbu v urgentnom poradí. Keďže pacienti sú väčšinou vo vážnom stave, chirurgický zákrok by sa mal vykonávať najšetrnejšou metódou.
V súčasnosti sa používajú dva typy operácií: 1) simultánny zásah - disekcia mozgu a odstránenie hematómu; 2) urgentné prepichnutie hematómu mozgom s nasávaním krvi a potom, keď sa stav pacienta zlepšuje, trepanning. V prvom prípade sa zvyčajným spôsobom vykonáva trepanácia lebky, pričom sa tvrdá škrupina často otvára krížovým rezom. V zóne s menším funkčným významom je miesto zamýšľanej punkcie na mozgovej kôre koagulované, hematóm je prepichnutý mozgovou kanylou a krv je čiastočne odsatá. Po tom, pozdĺž línie zamýšľanej pitvy kôry, mäkký okraj a tu umiestnené nádoby koagulujú. Mozgové špachtle jemne tlačí medulla. Akonáhle špachtle preniknú cez hematómovú dutinu a tmavá tekutá krv sa objaví v rane, v zrazeninách a v mozgovej sutine, odsávačka to všetko odsaje; dutina hematómu sa opakovane premyje izotonickým roztokom chloridu sodného. V prípade parenchymálneho krvácania zo stien produkujú hematómy jemnú tamponádu dutiny s bavlnenými guľôčkami zvlhčenými v roztoku peroxidu vodíka alebo hemostatickou špongiou aplikovanou na povrch krvácania. Počas chirurgického zákroku v počiatočných štádiách po cievnej mozgovej príhode a po odstránení veľkých hematómov počas 1-2 dní sa do rany nainštaluje ottochno-inflow systém alebo gumový absolvent, ktorý zabraňuje opätovnému výskytu hematómu.
V niektorých prípadoch, najmä u starších a senilných pacientov, je intervencia obmedzená len na odsávanie tekutej časti hematómu, pretože väčší zásah je pre pacientov sám o sebe neznesiteľný. V týchto prípadoch sa nad hematóm umiestni mlynský otvor a po disekcii tvrdej škrupiny v diere sa mozog prepichne odsatím kvapalnej časti hematómu; niekedy sa hematómová dutina jemne premyje izotonickým roztokom chloridu sodného.
Keď sa krv rozbije do mozgových komôr, odoberanie krvi z nich sa dosiahne systematickým a dlhodobým umývaním ventrikulárneho systému veľkými množstvami izotonického roztoku chloridu sodného. Ak sa v komorovej dutine nachádzajú krvné zrazeniny
umývanie je neúčinné, takže existujúca porucha v komorovej stene by sa mala rozšíriť. potom sa zrazeniny odstránia.
V prípade krvácania v mozočku sa zadná lebečná fossa otvorí stredným rezom, čo umožňuje dostatočne odhaliť ako červ, tak aj cerebelárne hemisféry. Odstránenie mozgového hematómu sa vykonáva na rovnakom princípe ako hematóm veľkého mozgu.
ARTERIÁLNA ANEURIZMA Arteriálna aneuryzma je obmedzeným výbežkom steny cievnej tepny. Má vzhľad malého tenkostenného vrecka, v ktorom sa rozlišuje dno, stredná časť a krk. Aneuryzma mozgových tepien je niekedy vo forme sférickej tvorby. V stene aneuryzmy chýba svalová vrstva a v oblasti dna je stena zreteľne riedená a za určitých podmienok môže prasknúť. Väčšina aneuryziem sa nachádza v artériách spodnej časti mozgu, hlavne v cievach arteriálneho kruhu veľkého mozgu (kruh Willis). Ich typickou lokalizáciou je miesto delenia a anastomózy ciev (Obr. 41.42).
Hlavné etiologické
Faktorom rozvoja aneuryziem je vrodená porucha cievneho systému mozgu. Klinicky, pred ruptúrou aneuryzmy, samy nenájdu nič, s výnimočnou výnimkou, že po dosiahnutí veľkej veľkosti sa podobajú
benígne nádory základne mozgu a stláčajú kraniálne nervy priľahlé k nim
strata ich funkcií. Diagnózu aneuryzmy pred jej ruptúrou možno urobiť len angiograficky. Spravidla medzera prichádza náhle medzi zdravie. Niekedy to môže prispieť k fyzickému alebo emocionálnemu stresu. Prvým príznakom je ostrá bolesť hlavy, ktorú pacienti charakterizujú ako rana alebo transfúzia horúcej tekutiny v hlave, menej často je bolesť lokálna. rýchlo
nevoľnosť, vracanie, závraty. U väčšiny pacientov dochádza po záchvate bolesti hlavy k strate vedomia.
trvajúce 20-30 minút až týždeň alebo dokonca viac, môžu sa vyskytnúť kŕče.
Arteriálne aneuryzmy pri prasknutí často spôsobujú krvácanie do subarachnoidného priestoru, čo vedie k rýchlemu rozvoju meningeálneho syndrómu (stuhnutý krk, pozitívne príznaky Kerniga a Brudzinsky, fotofóbia a často hyperestézia). V extrémne závažných prípadoch môžu chýbať meningeálne symptómy. V akútnom období subarachnoidného krvácania sa často pozorujú mentálne poruchy. Stupeň duševnej poruchy môže byť odlišný - od zmätku po závažné psychotické stavy, na začiatku psychomotorickej agitácie. Keď aneuryzma praskne predné časti arteriálneho kruhu veľkého mozgu, povaha duševných porúch je rovnaká ako pri poruche frontálneho laloku. V dôsledku podráždenia termoregulačných centier krvácaním z krvi stúpa telesná teplota (až na 38-39 ° C). Často zvyšuje krvný tlak.
Z fokálnych príznakov ruptúry aneuryzmy sú najčastejšie príznaky poškodenia lebečného nervu. Najčastejšie sa pozorovala paréza okulomotorického nervu s vývojom ptózy a zhoršeným pohybom očnej buľvy. Fokálne mozgové lézie sú charakterizované parézou končatiny, poruchou citlivosti, poruchami reči, atď. Rupturovaná aneuryzma môže krvácať nielen v subarachnoidnom priestore, ale aj v mozgovom tkanive s tvorbou intra-cerebrálneho hematómu. V tomto prípade je klinický priebeh obtiažny. Dominujú porúch mozgu. rýchla a dlhotrvajúca strata vedomia. V prípade preniknutia krvi do komôr sa po krátkom čase vyskytnú tonické kŕče;
poruchy dýchania a obehového systému a ochorenie často končí smrťou v najbližších dňoch. S mozgovým krvácaním spôsobeným ruptúrou aneuryzmy je prognóza často slabá.
Je potrebné poznamenať, že príznaky poškodenia mozgu počas ruptúry aneuryzmy môžu závisieť nielen od krvácania v mozgovom tkanive, ale aj od ischémie vyplývajúcej z predĺženého spazmu arteriálnych ciev v blízkosti roztrhnutej aneuryzmy. Takýto kŕč niekedy trvá 2 až 3 týždne alebo dokonca viac, čo ovplyvňuje zásobovanie určitých oblastí mozgu krvou a môže viesť k smrti mozgového tkaniva, čo klinicky spôsobuje symptómy rozsiahleho a pretrvávajúceho poškodenia mozgu. Približne 30% pacientov zomrie pri prvej ruptúre aneuryzmy. Zvyšok vo väčšine prípadov je opakované krvácanie, ktoré sa často vyskytuje v prvých 3-4 týždňoch po prvom. Každé následné prasknutie aneuryzmy je klinicky viac a viac závažné a zriedkavo pacient trpí viac ako 4-5 krvácaním. Treba mať na pamäti, že recidívy ruptúry arteriálnych aneuryziem sa môžu vyskytnúť po mnohých mesiacoch a dokonca rokoch.
V každom prípade podozrenia na subarachnoidné krvácanie by sa mala vykonať punkcia chrbtice, prítomnosť krvi v tekutine u ľudí mladého a stredného veku naznačuje, že sa očakáva aneuryzma. Cerebrálna angiografia hrá kľúčovú úlohu v diagnostike arteriálnych aneuryziem. Ak existujú klinické údaje charakterizujúce stranu lézie, štúdia začína karotickou angiografiou na tejto strane. V neprítomnosti potrebných údajov sa okamžite vykoná úplná angiografická štúdia ciev mozgu, a to tak, že sa ich konzistentne kontrastujú cez karotidové a vertebrálne artérie. Takáto celková angiografia je často doplnená selektívnym vyšetrením jednotlivých ciev. Kontrast kontrastu aneuryzmy prebieha v arteriálnej fáze súčasne s artériou, z ktorej pochádza. Na angiograme je možné určiť tvar a veľkosť aneuryziem, rozlíšiť ich krk, telo a dno, niekedy miesto prasknutia. Angiografia sa vykonáva kedykoľvek po prasknutí aneuryzmy, ak je otázka uskutočniteľnosti chirurgického zákroku.
Konzervatívna liečba ruptúry arteriálnych aneuryziem je znížená na striktný odpočinok, kompletný odpočinok, predpisovanie liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi (kyselina aminokaprónová, vikasol, suchá plazma, chlorid vápenatý), znižovanie krvného tlaku, najmä v prípadoch, keď je zvýšená ( papaverín, platifilín, dibazol, síran horečnatý atď.). Zníženie krvného tlaku by sa malo vykonať starostlivo (systolický tlak nie nižší ako 13,3 kPa - 100 mmHg), aby nedošlo k exacerbácii ischemických porúch spôsobených vazospazmom. Keď spazmus mozgových ciev predpisuje vazodilatátory (euphyllinum, papaverín, no-spa, atď.), Blokujú synokartidovú zónu a cervikotorický (hviezdicový) uzol. Na boj proti edému mozgu v akútnom štádiu sa odporúča dehydratačná liečba (manitol, dichlórtiazid, furosemid). Konzervatívna liečba však zriedkavo vedie k úplnej trombóze prasknutých aneuryziem a nebráni opakovaným prasknutiam.
Nepriaznivé výsledky konzervatívnej liečby v prípade ruptúry aneuryziem viedli k hľadaniu efektívnejšej metódy, ktorou bola operácia. Takýto zákrok je vždy preventívny, pretože jeho význam je zvyčajne len v prevencii opätovného prasknutia aneuryzmy.
Po prvýkrát sa chirurgický zákrok s vypnutím aneuryzmy uskutočnil X. Cushingom v roku 1926. V nasledujúcich rokoch sa chirurgická liečba ruptúry aneuryzmy zriedkavo uskutočnila a bola redukovaná na vypnutie cievy dodávajúcej aneuryzmu. Súčasne sa znížil prietok krvi v aneuryzme a vytvorili sa priaznivé podmienky pre jej trombózu, v povojnovom období sa vďaka zlepšeniu angiografických štúdií vyvinuli priame zásahy do aneuryziem, avšak čas operácie po ruptúre aneuryzmy ešte nebol vyriešený. Na jednej strane boli výsledky operácií vykonaných po eliminácii všetkých ischemických príhod spojených s ruptúrou aneuryzmy nepochybne lepšie ako výsledky uskutočnené bezprostredne po prasknutí aneuryzmy, keď je stav pacienta závažný a často sa zhoršuje. Na druhej strane, operácia vykonaná v akútnom štádiu ochorenia čoskoro po ruptúre aneuryzmy môže u niektorých pacientov, ktorí by nevyhnutne uhynuli v dôsledku zvýšenia patologických reakcií spojených s pokračujúcim krvácaním, vytvorením intracerebrálneho hematómu, závažným spazmom mozgových ciev zásobujúcich vitálne mozgové štruktúry, zachrániť., V poslednej dobe sa čoraz viac neurochirurgov prikláňa k presvedčeniu, že je potrebné operovať v prípade ruptúry intrakraniálnych sakrálnych aneuryziem čo najskôr.
Chirurgické zákroky v súvislosti so sakrálnymi aneuryzmami sú rozdelené na rekonštrukčné, v ktorých je aneuryzma vypnutá a cieva, na ktorej sa nachádza, zostáva priechodná a dekonštruktívna, v ktorej je spolu s aneuryzmou aj materská nádoba vypnutá z obehového systému. V tomto prípade je narušená priama cesta krvného zásobovania určitej časti mozgu a zostáva len kolaterál, nie vždy plnohodnotný.
Technika operácie je rozdelená na intrakraniálne a intravaskulárne.

Všetky intrakraniálne operácie aneuryziem sa uskutočňujú v intubačnej anestézii s umelou arteriálnou hypotenziou. Osteoplastická kraniotomia sa vykonáva výpočtom priameho a voľného prístupu k aneuryzme. Pretože väčšina arteriálnych aneuryziem je umiestnená v oblasti arteriálneho kruhu veľkého mozgu, je trefínový otvor umiestnený čo najbližšie k spodnej časti lebky. Najdôležitejším štádiom operácie je prístup k aneuryzme. Ak sa operácia vykonáva krátko po prasknutí aneuryzmy a existuje intracerebrálny hematóm, potom jej odstránenie uľahčuje prístup k aneuryzme. V neskoršom období sa okolo aneuryzmy vytvárajú adhézie, čo komplikuje realizáciu tohto štádia. Rozhodujúcim momentom operácie je výber aneuryzmy z adhézií. Pred izoláciou aneuryzmy, aby sa zabránilo krvácaniu z nej, sa systolický krvný tlak umelo zníži na 9,3-10,7 kPa (70-80 mmHg) a niekedy na 0 do 10 minút, čo je dosť na to, aby sa zvýraznil krčka maternice a jeho výstrižok. Pred uvoľnením aneuryzmy sa deteguje artéria, ktorá sa podieľa na jej prekrvení, a ak sa objaví krvácanie z aneuryzmy, vypne sa pomocou dočasných (odnímateľných) spôn (Obr. 43). Pri izolácii aneuryzmy z okolitých ciev použite binokulárnu lupu s vláknovým iluminátorom alebo operačným mikroskopom a mikrochirurgickými nástrojmi. Aby sa znížilo riziko krvácania z aneuryzmy, výtok začína z krku, ktorý je po expozícii orezaný alebo podviazaný (Obr. 44) Ak sa hrdlo aneuryzmy nedá vystrihnúť, vykoná sa orezanie materskej cievy. Klipy sú umiestnené nad a pod krkom aneuryzmy.
V súčasnosti sa úspešne použila metóda vnútro-cievnych operácií s použitím balónikového katétra na vypnutie arteriálnych aneuryziem z krvného obehu. Táto technika spočíva v tom, že sa do arteriálnej cievy zavedie tenký katéter dodávaný na distálnom konci špeciálnym balónikom, ktorého objem sa v priebehu operácie účelne zmení počas vedenia v danej časti cievneho lôžka, čo umožňuje vloženie balónika do aneuryzmy a jeho vypnutie (obr. 45). Balónik je tenkostenná, valcovitá časť ľahko nafúknutej trubice, ktorej horná časť končí slepo a obsahuje rôntgenovú kontrastnú značku; spodná časť balónika sa položí na tenký polyetylénový mikrokatéter a upevní sa monofilnou niťou.

Výhoda intravaskulárneho
operácie s použitím balónikového katétra, ktorý nevyžaduje trepanning lebky, pretože balónikový katéter sa vkladá do mozgových ciev cez ihlu s vonkajším priemerom 1,8-2 mm, ktorá prepichne karotickú alebo femorálnu artériu. Prostredníctvom tejto ihly sa do nádoby zavedie jeden alebo viac často niekoľko tenkých valcov katétrov, ktoré sa privedú do určených ciev prietokom krvi. Po zadržaní balónikového katétra sa do dutiny aneuryzmy vstrekne rýchlo tuhnúca hmota (silikón) a ak je aneuryzma úplne vypnutá, katéter sa jemne dotiahne, oddelí sa od balónika a odstráni sa z tepny. Ak nie je aneuryzma úplne vypnutá, vloží sa do nej jeden alebo dva valce.
Arteriovenózna aneuryzma Arteriovenózna aneuryzma (alebo malformácia) je vrodenou vrodenou poruchou mozgových ciev, ku ktorej dochádza
- všeobecná schéma zavedenia balónikového katétra, b - balónik v aneuryzme v ABCS S-RTSRIZ-SPECIAL DRIVER TRAINS 8

balónik “naplnený vytvrdzujúcou hmotou sa rozdelí na žilovú podšívku min
siete. Takéto arteriovenózne aneuryzmy sa skladajú z aduktora (alebo aduktérov) dilatovanej arteriálnej cievy, cievky ciev tvoriacich arteriovenózny skrat a jednej alebo viacerých ostro dilatovaných žiliek. Steny cievky arteriovenóznych aneuryziem sa riedia a ich arteriálny alebo venózny pôvod nemožno určiť. Výrazne zvýšený prietok krvi v tenkostenných cievach často vedie k prasknutiu aneuryzmy s tvorbou intrakraniálneho krvácania. Okrem toho arteriovenózne aneuryzmy určujú podmienky, za ktorých dochádza k „ukradnutiu“ mozgu, pretože vaskulárna rezistencia v nich je prudko znížená a krv sa vrhá do týchto fistúl, čo spôsobuje
zásobovanie krvi základnými oblasťami mozgu trpí. V dôsledku konštantnej hypoxie
existuje atrofia mozgových štruktúr a ich podráždenie, ktoré určuje vývoj epileptických záchvatov.
Symptómy indikujúce prítomnosť arteriovenóznych aneuryziem sa zvyčajne vyskytujú vo veku 20-30 rokov. Klinickému obrazu dominujú intrakraniálne symptómy.
krvácanie. Vzhľadom k tomu, že arteriovenózne aneuryzmy sa spravidla nenachádzajú na povrchu, ale hlboko v mozgu, krvácanie s nimi je častejšie intracerebrálne s následným prelomom krvi do subarachnoidného priestoru. Tieto krvácania sú menej nebezpečné ako pri arteriálnych aneuryzmoch. Sú sprevádzané neurologickými fokálnymi príznakmi v závislosti od umiestnenia aneuryzmy. V budúcnosti sa fokálne príznaky postupne vyhladzujú, môžu sa vyskytovať bolesti hlavy, ku ktorým dochádza pravidelne. V nasledujúcich hemorágiách sa niekedy opakuje s odstupom od niekoľkých mesiacov do 1 - 2 rokov. Druhým najčastejším a dôležitým príznakom sú epileptické záchvaty (zistené u polovice pacientov). Záchvaty sú často lokálne, menej často - generalizované, v závislosti od umiestnenia aneuryzmy. Najčastejšie sa vyskytujú s aneuryzmou v parietálnom alebo temporálnom laloku. Kombinácia intrakraniálneho krvácania s epileptickými záchvatmi na klinike arteriovenóznych aneuryziem nie je vždy pozorovaná.
V zriedkavých prípadoch si pacienti všimnú pulzujúci hluk v hlave, majú exophthalmos, pulzáciu jugulárnych žíl, dilatáciu subkutánnych žíl hlavy a často zníženie inteligencie.
Konečná diagnóza arteriovenóznej aneuryzmy môže byť stanovená len angiograficky, keď nie je určená len prítomnosť aneuryzmy, ale aj jej veľkosť, presná lokalizácia, cirkulačné znaky, počet vedúcich tepien a výtokových žíl, stav kolaterálnej cirkulácie.
Liečbu. Existuje niekoľko typov chirurgických zákrokov. Úplné odstránenie celej cievky patologicky zmenených ciev je jedným z najúčinnejších. Blokovanie aj významného počtu aduktívnych tepien neprispieva k úplnému odstaveniu aneuryzmy z krvného obehu, pretože čoskoro po takejto operácii sa vyvinú mnohé kolaterály a čiastočne sa obnoví zásobovanie krvi aneuryzmou. Preto operácie zamerané na vypnutie kŕmnych tepien môžu poskytnúť vyliečenie len s malou aneuryzmou. Takéto operácie však môžu dočasne znížiť prítok
arteriálnej krvi do aneuryzmy a vytvoriť priaznivejšie podmienky pre jej radikálne odstránenie. Tieto operácie sa uvádzajú aj v prípadoch, keď nie je možný radikálny zásah.
Indikácie pre chirurgický zákrok pre arteriovenózne aneuryzmy sú intrakraniálne krvácania, časté epileptické záchvaty, prejavy progresívnych fokálnych mozgových lézií a zvyšujúce sa mentálne poruchy. Najpriaznivejšie podmienky pre
úplné odstránenie aneuryziem je relatívne malé, ich umiestnenie v povrchových oblastiach funkčne menej významných oblastí mozgu, výrazná prevalencia aneuryziem, lokalizácia v hlbokých častiach mozgu výrazne obmedzuje možnosť ich odstránenia alebo radikálnu operáciu kontraindikovanú. Podobná situácia nastáva vtedy, keď existuje viac zdrojov arteriálneho prítoku do aneuryzmy, keď sa kŕmne tepny nachádzajú hlboko v mozgu a na jeho základni, keď sa aneuryzma odvádza do hlbokých mozgových žíl. Samotné umiestnenie aneuryzmy v motorickej oblasti nie je kontraindikáciou chirurgického zákroku. Môže sa produkovať, ak nesúvisí s nutnosťou pitvania kortexu v tejto oblasti.
Úplné odstránenie arteriovenóznych aneuryziem sa uskutočňuje transkraniálnym prístupom. Keďže najdôležitejšou úlohou v tejto operácii je prevencia a boj proti krvácaniu, chirurgický zákrok sa vykonáva v kontrolovanej arteriálnej hypo potencii. Poloha hlavy pacienta na operačnom stole
trochu zvýšená, aby sa zlepšil venózny odtok.
Preto lokalizácia aneuryzmy produkuje širokú osteoplastickú trepanáciu, ktorá by mala poskytnúť voľný obrázok. 46. ​​Odstránenie arteriovenózneho ochorenia - prístup ku všetkým kŕmeným artériám a drenážnym žilám aneuryzmy,
Noeova aneuryzma. Odstránenie aneuryzmy je žiaduce, aby sa začalo blokovaním a
križovatke vedúcich tepien. Potom aneurysma ustúpi a prestane pulzovať. Spleť aneuryzmatických ciev sa jemne zdvihne za pahýľ aduktívnej tepny s perforovanými kliešťami a izoluje sa z okolitých tkanív pomocou mikrochirurgických nástrojov (obrázok 46). V tomto prípade môžu byť cievy aneuryzmy opatrne koagulované a oddelené od žíl. Odstránenie abducentných žíl je nevhodné. Po starostlivej hemostáze je dôstojnosť prišitá vo vrstvách. Ak nie je možné spustiť odstránenie aneuryzmy z priesečníku aduktívnej tepny, pokračujte v orezaní alebo koagulácii a pretínaní abdukčnej žily. Potom opatrne pomocou mikrochirurgických nástrojov a bipolárnej koagulácie sa cievne cievy uzla postupne izolujú a koagulujú na aduktívnu artériu, ktorá je tiež koagulovaná alebo orezaná. -katetera. V cievach kŕmiacich aneuryzmu sa vloží embólia príslušného kalibru. Ako embólie boli použité guličky metakrylátu, silikónu, polystyrénu, vosku, kúsky hemostatickej špongie namočené v izotonickom roztoku chloridu sodného. Zavedenie embólie do aneuryziem umiestnených v systéme vnútornej karotickej artérie sa uskutočňuje cez spoločnú karotídu. V prípadoch, keď sa vyžaduje zavedenie embólií s veľkým priemerom (3 až 4 mm a viac), sa odkryje a odreže spoločná karotická artéria, do jej lúmenu sa vloží vinylchloridová trubica s príslušným priemerom, cez ktorú sa potom vložia emboly, ktorých rozmery by mali byť o niečo menšie ako artérie. kŕmenie aneuryzmy, ale väčšie ako je priemer normálnych mozgových ciev, ktoré siahajú od hlavného arteriálneho trupu na rovnakej úrovni. Pozícia embólie sa neustále monitoruje na obrazovke röntgenového telemonitora použitím kontrastného činidla.
Na zavedenie emboliek s malým priemerom sa môžu použiť katétre, ktoré sú vedené do lúmenu vnútornej karotickej artérie cez vzdialenejšie cievy. Spoľahlivejšie, dobre kontrolované je vypnutie aneuryzmy pomocou balónikového katétra. Táto metóda sa však zvyčajne uchyľuje k tomu, že radikálne odstránenie aneuryzmy sa zdá nemožné. Keď vypnete aneuryzmy, v zásobovaní krvi, do ktorého sú zapojené cievy vertebrobazilárneho systému, môžu byť emboly alebo katétre vložené do vertebrálnej artérie katetrizáciou cez femorálnu alebo brachiálnu artériu (Obr. 47).
Jednou zo sľubných liečebných metód je zavedenie rýchlo tuhnúcej hmoty do aneuryzmy pomocou katétra. To sa dosahuje prekrytím všetkých ciev aneuryzmy.

Anomálie mozgových ciev

Vrodené vaskulárne anomálie mozgu: aplázia alebo hypoplázia normálnych ciev, cievy s abnormálnou morfológiou - výsledok skorého porušenia vývoja mozgových ciev. Niektoré z nich sú kompenzované a klinicky asymptomatické. Iní spôsobujú ochorenie a smrť z krvácania alebo ischémie [13]. Napriek veľkému počtu prác na veku, sexuálnej, bilaterálnej variabilite mozgových artérií [1, 4, 5], sú práce súvisiace s vývojom [10, 11, 15, 16] a anomáliami vývoja mozgových ciev zriedkavé [2, 3, 7, 8, 14].

Kimmerlova anomália - najbežnejšia vývojová anomália kraniovertebrálnej zóny - kostný mostík nad vertebrálnou sulku Atlanty sa vyskytuje u 12-16% ľudí [9, 12], je jedným z rizikových faktorov narušenia mozgového obehu, najmä v kombinácii s inými anomáliami hlavy lebky mozgových alebo mozgových ciev.

Cieľom štúdie je objasniť hlavné etapy vývoja mozgových ciev, možné mechanizmy tvorby ich anomálií a ilustrovať ich pomocou CT-angiogramov z archívu Oddelenia radiologickej diagnostiky FPC a PPS RostGMU. SKT-angiografia bola vykonaná na Brilliance 64 Slice multislice špirálovom rôntgenovom počítačovom tomografickom skeneri (Philips Medical Systems, Niederdandy) u 650 pacientov vo veku 14 až 70 rokov.

Materiály a výskumné metódy. Spirálne vypočítané angiotomogramy uskutočnené na Brilliance 64 Slice multislice špirálovom rôntgenovom počítačovom tomografe (Philips Medical Systems, Niederdandy) boli analyzované u 650 pacientov vo veku od 14 do 70 rokov.

Výsledky štúdie a ich diskusia. V analýze CT angiogramov malo 91 vyšetrených pacientov Kimmerlovu anomáliu (14% prípadov) z jednej alebo oboch strán a kostný kanál pre vertebrálnu artériu môže byť čiastočne alebo úplne uzavretý (Obr. 1).

Obr. 1. Spirálovo vypočítaný tomogram krčnej chrbtice, a - pohľad z ľavej strany, b - pohľad z pravej strany (SSD obraz tónovaných povrchov). Anomálie Kimmerle. Kostný kanál pre vertebrálnu artériu je úplne uzavretý - (a) a čiastočne uzavretý (b).

Sú známe základné princípy vývoja mozgových ciev [15, 16]. V embryu 4-5 mm dlhom, na 28. deň embryogenézy, karotídne tepny dodávajú predný a stredný mozog. Mozog v tvare diamantu je dodávaný cez tranzitné karotidovo-bazilárne anastomózy: trigeminálne, sluchové, hypoglosálne a proatlantické artérie. Tieto tepny existujú krátko [13]. V klinických prípadoch môžu zriedkavo pretrvávať a fungovať ako anatomické varianty alebo malformácie.

Pri vykonávaní špirálovo vypočítanej angiografie sme zistili perzistentnú trigeminálnu artériu (obr. 2) u 4 pacientov (0,6% prípadov).

Obr. 2. SCT angiogram ciev cievnej základne mozgu, pohľad zhora (ISSD - obraz tieňovaných povrchov). Primitívna trigeminálna artéria na ľavej strane (označená šípkou). Zadná trifurkacia ľavej vnútornej krčnej tepny. Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie.

Angiogenéza mozgových tepien začína z povrchovej leptomeningealnoy siete. Mnohé tepny mozgu sú tvorené spojením prvkov cievnej siete. Porušenie tohto procesu môže byť príčinou fenestrácie, ktorá je charakterizovaná čiastočnými medzerami medzi dvoma odlišnými paralelnými artériami, pokrytými endotelom. Anomália je asymptomatická, ale podobne ako arteriálne bifurkácie je náchylná na tvorbu aneuryzmy [13].

Pri SCT angiografii sme zistili fenestráciu mozgových artérií v 0,03% prípadov.

V procese vývoja mozgových tepien z predného cievneho plexu sa objavia tri predné mozgové artérie. Tretia tepna sleduje priebeh dvoch predných mozgových tepien a je známa ako stredná tepna corpus callosum. Stredná tepna corpus callosum a predný choroid plexus ďalej regresia [15]. Táto vývojová anomália ako prídavná predná mozgová artéria je perzistentná stredová línia corpus callosum.

29. deň embryogenézy sa kaudálna časť vnútornej karotickej artérie spája s bilaterálnou pozdĺžnou cerebrálnou artériou, ktorá tvorí zadnú komunikačnú tepnu. Pozdĺžne mozgové tepny sa začnú spájať v kraniokaudálnom smere, pričom tvoria primitívnu bazilárnu artériu a na deň 32 začnú vertebrálne artérie vytvárať pozdĺžnu anastomózu medzi intersegmentálnymi cervikálnymi artériami [15].

Často sa nachádza „klasická“ štruktúra kruhu Willis, ale existuje veľké množstvo variantov jeho štruktúry [1, 4, 5, 7]. Hlavné anomálie mozgových tepien: aplázia, hypoplazia. Najbežnejšie možnosti pre atypické vetvenie tepien, s asymetriou priemerov a otvoreným kruhom. Možné sú rôzne kombinácie variantov a abnormalít vývoja artérií mozgu.

Podľa Gorbunov A.V. [1], najčastejšie anomálie bazilárnej artérie sú nasledovné: odchýlka (4,5% prípadov), ohýbanie (0,6% prípadov), tortuozita (1,9% prípadov), zdvojnásobenie v nepojívaní (1,9% prípadov), a ich kombinácie. Narušenie spojenia bazilárnych artérií sa môže prejaviť fenestráciou [7].

Najčastejšie anomálie intrakraniálnej vertebrálnej artérie podľa A. Gorbunova. [1]: hypoplázia (10,9% prípadov), nadmerná krimpovanosť (0,6% prípadov), vertebrálna artéria v tvare S (0,6% prípadov), ich kombinácie sú tiež možné.

Angiogenéza mozgových žíl, ako aj tepien, začína povrchovou leptomenegálnou sieťou. Vývoj cievy v artérii, žile alebo kapiláre závisí od smeru prietoku krvi. Experimentálne sa preukázala významná úloha signálnych molekúl pri arteriovenóznej diferenciácii a vývoj architektúry intracerebrálnych ciev [11].

Arteriovenózne malformácie mozgu sú najčastejšie vaskulárne anomálie. Tvorba AVM sa vysvetľuje nedostatočným rozvojom kapilárnej časti obehového systému [6].

Typické arteriovenózne malformácie predstavujú tri hlavné zložky: ložiskové artérie, cievka zmenených malformačných ciev a drenážne žily [3, 6]. Arteriovenózne malformácie sú nesprávnym spojením arteriálnych a venóznych ciev, ktoré tvoria cievku, obchádzajúcu kapilárnu sieť (obr. 3).

Obr. 3. СКТ angiogram mozgových ciev, pohľad zhora (SSD - obraz tieňovaných povrchov). Arteriovenózna malformácia v pravom spánkovom laloku mozgu. AVM je poháňaný z panvy pravej strednej cerebrálnej cerebrálnej artérie, tepien pošvy a pravej zadnej mozgovej tepny; vypúšťanie krvi cez viaceré rozšírené obalené žily.

Na základe analýzy údajov z literatúry a vlastných údajov o špirálovo vypočítanej angiografii mozgových ciev sa zistilo, že arteriovenózne malformácie nachádzajúce sa hlboko v mozgových hemisférach sa vyskytujú častejšie, najmä v prednej, parietálnej, menej často v temporálnych lalokoch. Arteriovenózne malformácie majú formu pyramíd, pričom základňa je umiestnená rovnobežne s povrchom kortexu a vrchol smeruje do komory.

Na vyšetrenie ciev veľkého mozgu je potrebná angiografia multislice. Porovnanie výsledkov štúdie s normálnou anatómiou mozgových ciev zvýši diagnostickú účinnosť, umožní rozlíšiť možnosti, ktoré napodobňujú patológiu, a tie abnormality, ktoré potrebujú chirurgický zákrok. Poznanie vývoja mozgových ciev prispieva k pochopeniu mnohých anatomických faktov.

10.3. Anomálie mozgových ciev

10.3. Anomálie mozgových ciev

Táto skupina cerebrovaskulárnych ochorení zahŕňa vrodené defekty intrakraniálnych ciev - arteriálne a menej časté arteriovenózne aneuryzma, ako aj arteriosinus fistula. Výsledkom ruptúry steny týchto abnormálnych vaskulárnych útvarov sú krvácania v lebečnej dutine.

Podobné kapitoly z iných kníh

Ateroskleróza mozgových ciev

Ateroskleróza mozgových ciev Ateroskleróza je ochorenie artérií, ktoré má za následok ich zhrubnutie a zhrubnutie v dôsledku plakov vytvorených v dôsledku ukladania lipidov (látok podobných tuku) na vnútorných stenách artérií, známych ako

Mozgové vaskulárne ochorenia

Choroba mozgových ciev Aminalon, Vazobral, Vinpocetine, Halidor, Gliatilin, PeraMogan, Xantinol nikotinát, Instenon, Nimotop, Nooklerin, Pantogam, Pantokalcin, Pentoxifylline, Pikalilon, Piracetam, Pellix

Ateroskleróza mozgových ciev

Ateroskleróza mozgových ciev Príčiny, patogenéza a prejavy Choroba sa vyskytuje hlavne v starobe a starobe. Základom ochorenia je porušenie metabolizmu tukov (lipidov) v tele, čo vedie k poškodeniu stien krvných ciev

Ateroskleróza mozgových ciev

Ateroskleróza mozgových ciev Príčiny, patogenéza a prejavy Choroba sa vyskytuje hlavne v starobe a starobe. Základom ochorenia je porušenie metabolizmu tukov (lipidov) v tele, čo vedie k poškodeniu stien krvných ciev

Ateroskleróza (arterioskleróza) mozgových ciev

Ateroskleróza (artérioskleróza) mozgových ciev Ateroskleróza (preložené z gréčtiny: gruel plus zhutnenie, kalenie) je bežné ochorenie charakterizované špecifickou léziou artérií vo forme fokálneho rastu v ich stenách.

Infúzia na liečbu sklerózy mozgových ciev

Infúzia na liečbu sklerózy mozgových ciev. Miesto 2 polievkové lyžice. lyžice surovín v termoske a zalejeme 3 šálky vriacej vody. Trvajte na 2 hodinách. Strain.Take 1 polievková lyžica. lyžica 2 krát denne po dobu 20 minút pred jedlom. Pite dva týždne a potom

Poškodenie mozgových ciev

Poškodenie mozgových ciev Zvýšená hladina cukru v cievach vedie k ich postupnej porážke. V dôsledku toho dochádza k chronickej nedostatočnosti krvného obehu v mozgových cievach, ktorá sa zvyčajne vyvíja postupne, ale môže sa prejaviť aj v

Ateroskleróza mozgových ciev

Ateroskleróza mozgových ciev Porážka mozgových ciev, ako aj koronárnych tepien srdca, je najnebezpečnejším a prognosticky nepriaznivým prejavom aterosklerózy. Terapeutické opatrenia sú zamerané hlavne na normalizáciu tónu.

Ateroskleróza mozgových ciev

Ateroskleróza mozgových ciev V súlade s deštruktívnou tendenciou tejto choroby sa najprv vyberú lieky, ktoré patria do deštruktívnej skupiny luzeinických chorôb, pacienti s červenou tvárou. Aurum dlho v

Terapeutické pohyby pri ateroskleróze mozgových ciev

Liečivé pohyby pri ateroskleróze mozgových ciev Ateroskleróza je ochorenie ciev, v ktorom sa na ich vnútornom povrchu objavujú početné žltkasté plaky, ktoré obsahujú veľké množstvo tukových látok, najmä cholesterolu a jeho látok.

Terapeutické pohyby pri ateroskleróze mozgových ciev

Liečebné pohyby pri ateroskleróze mozgových ciev Ateroskleróza je vaskulárne ochorenie, pri ktorom sa na ich vnútornom povrchu objavuje množstvo žltkastých plakov, ktoré obsahujú veľké množstvo tukových látok, najmä cholesterolu a jeho

Liečba sklerózy mozgových ciev

Liečba sklerózy mozgových ciev Cievne ochorenia mozgu sú veľmi časté a "súťažia" s frekvenciou srdcových ochorení. Podľa modernej klasifikácie sa medzi rôznymi formami neurovaskulárnych ochorení rozlišujú počiatočné prejavy.

Srdcová astma, vaskulárna skleróza

Srdcová astma, vaskulárna skleróza mozgu Vezmite 3 polievkové lyžice. lyžice suchých nakrájaných surovín stonky namočte do 600 ml vriacej vody po dobu 2 hodín v ohni. Kmeň. Vezmite v dvoch dávkach 10 ml 20 minút pred raňajkami a

Bolesť hlavy pri ateroskleróze mozgových ciev

Bolesť hlavy pri ateroskleróze mozgových ciev Jedným z príčin aterosklerózy nie je narušenie životného štýlu, stravovacie pravidlá, kvalita potravín, ale energia myšlienok, energia emócií, ľudské pripútanosti, príčina je identifikovaná s osobou.

Angiografia mozgových ciev

Angiografia ciev mozgu Podstata metódy: angiografia mozgových ciev - invazívna diagnostická štúdia mozgových tepien Výskumné indikácie: patológia cievneho mozgu - podozrenia na abnormality vývoja veľkých ciev, nadmerné

Skleróza mozgových ciev

Skleróza mozgových ciev - Vezmite koňskú trávu z prasličky, rebríka a rue. 1 polievková lyžica. varte 3 minúty. v 0,3 l vody, kmeň, pridajte 1 polievková lyžica. lyžice jablčného octu. Pite 3 krát denne pred jedlom 100 g týždenne, potom si vezmite týždennú prestávku, znovu vypite

Choroby mozgových ciev a ich diagnostika

Mozog je hlavným orgánom centrálneho nervového systému, ktorý riadi činnosť celého organizmu. U stavovcov sa nachádza vo vnútri lebky a pozostáva z veľkého počtu oddelení, z ktorých každý je zodpovedný za prácu určitej oblasti tela. Rýchlosť implementácie funkcií pridelených mozgu do veľkej miery závisí od krvného obehu. V prípade poškodenia, nádoby zodpovedné za zásobovanie krvou, kyslík a prvky potrebné pre vitálne funkcie tela prenikajú do určených oblastí pomalšie. Osoba má vážne problémy.

Krvný obeh v mozgu - tepny a cievy

Mozog má komplexnú anatomickú štruktúru. Krv k nej prúdi cez štyri spárované tepny - vertebrálnu a vnútornú karotídu. Dve vertebrálne artérie tvoria bazilárnu artériu. V lebečnej dutine sa spája s dvomi ospalými. Tak vzniká arteriálny kruh mozgu. Z tohto kruhu vedú predné mozgové, zadné a stredné tepny pozdĺž povrchu mozgu a dodávajú kyslík do hemisfér. Veľké artérie sa skladajú z mnohých malých, ktorých hlavnou funkciou je dodávať krv do hĺbky tkanív.

Na to, aby oblasti zadného mozgu tiež nemali nedostatok krvi, sa z bazilárnej a vertebrálnej artérie vytvorí vertebrobazilárna panva. Podobná karotická zásoba pozostávajúca z karotických tepien zásobuje krv strednej a prednej časti mozgu. Takéto prepletenie zabezpečuje, že mozog prijíma potrebné množstvo krvi, aj keď je jedna z tepien poškodená.

Asi tretina celkového množstva plazmy prechádza mozgom. Ak sa jednotlivé cievy zúžia, tkanivá začnú pociťovať nedostatok živín. Spočiatku je malý, ale postupne sa zvyšuje, atrofia tkanív a cievy sa stenčujú a strácajú schopnosť odolať poklesu tlaku. V závažných prípadoch dochádza k prelomeniu tepien alebo cievnej dutiny. Nástup krvácania vedie k narušeniu mozgu, paralýze a smrti.

Riedené tepny a cievy sú mimoriadne zraniteľné a môžu prasknúť aj pri miernom poklese tlaku spôsobenom stresujúcou situáciou.

Rizikové faktory

Problémy s cievami hlavy a krku sa predtým vyskytovali výlučne v starobe, ale noví špecialisti diagnostikujú ich prítomnosť u ľudí, ktorí sotva dosiahli 30-35 rokov. Riziková skupina zahŕňa osoby, ktoré sa zaoberajú únavnou fyzickou a duševnou prácou, zažívajú psycho-emocionálny stres počas mnohých týždňov a dokonca rokov v rade. Okrem toho sú medzi pacientmi aj deti. Túžba kontrolovať stav cievneho systému by sa mala vyskytnúť u mužov nad 40 rokov au žien nad 60 rokov.

Riziko vzniku chorôb spojených s nedostatkom krvi v mozgu sa zvyšuje: t

• osoby zneužívajúce alkohol a tabakové výrobky;
• obezita;
• s predispozíciou k vysokému tlaku.

Cievne ochorenia môžu byť prenášané generáciami. Niektorí pacienti vedú správny spôsob života, šport a oddych v čase, ale zlé gény, ktoré im boli odovzdané od svojich predkov, sa náhle prejavia a spôsobia im, aby venovali väčšiu pozornosť svojmu zdraviu ako obvykle.

Medzi faktory negatívne ovplyvňujúce cievny systém patria aj:

1. Ekologické prostredie, v ktorom pacient žije. Vo veľkých mestách koncentrácia kyslíka nestačí na normálnu funkciu mozgu, čo negatívne ovplyvňuje stav ciev.
2. Stres. Snáď hlavným problémom moderného človeka je stres. S vekom sa zvyšuje počet negatívnych emócií a skúseností, začínajú problémy so srdcom a cievami. Ľudia, ktorí nikdy neudržiavajú emócie, trpia častejším ochorením ciev než tí, ktorí všetko vnímajú racionálne, bez zbytočných obáv.
3. Nespavosť. Mozog musí odpočívať, inak nie je schopný plniť všetky funkcie, ktoré mu boli pridelené a reagovať na negatívne zmeny, ktoré prebiehajú.

Snažiť sa robiť viac práce ako obvykle, človek si nemusí uvedomiť, že jeho mozog pracuje na hranici svojich schopností. Dokonca aj zdravé telo nie je schopné odolávať dlhodobému psychickému a fyzickému stresu bez prerušenia.

Časté príznaky

Na porušenie krvného obehu v mozgu v dôsledku problémov s cievnym systémom, telo nie je okamžite signalizovať. Ak sú cievy v mozgu zúžené, prvé príznaky sa objavia až po ohrození zdravia a života pacienta. Bežné príznaky výskytu ochorení cievneho systému mozgu zahŕňajú:

• závraty;
• bolesť hlavy typu migrény;
• nespavosť;
• poškodenie pamäte;
• slabosť;
• strata schopnosti koordinovať pohyby;
• znecitlivenie rúk a nôh;
• mdloby;
• tinitus, zhoršený znížením hlavy a fyzickou námahou;
• nevoľnosť, vracanie (pozorované pri porušení krvného obehu v oblastiach mozgu zodpovedných za prácu žalúdka);
• dramatická zmena v charaktere a správaní (pacienti sú príliš citliví a podráždení v dôsledku nedostatočnej produkcie serotonínu).

Intenzita symptómov opísaných vyššie závisí od štádia ochorenia a stavu tela pred nástupom patológie. Takže, ak sa choroba vyvinula na pozadí iného, ​​nie menej nebezpečného ochorenia a nie je liečená (osoba o nej jednoducho nevie), potom konkrétnejšia, ale stále neumožňuje stanoviť presnú diagnózu, sú pozorované symptómy.

Napríklad u niektorých pacientov sa zmeny chôdze zmenia. Viac mladých ľudí si pri chôdzi začne premiešať nohy. V niektorých prípadoch sú falošné nutkanie na močenie. Postupom času sa stav zhoršuje, čo vedie k poruchám v práci panvových orgánov, problémom s pamäťou, rečou a koordináciou (pre človeka je ťažké udržať rovnováhu, chodí nestabilne). Zužovanie a blokovanie mozgových ciev, ktorých príznaky boli opísané vyššie, je život ohrozujúce, stojí za to si zapamätať.

Bežné ochorenia

Väčšina cievnych ochorení mozgu spojených s blokádou (vazokonstrikcia), zhoršením štruktúry a tónu ich stien. Akékoľvek zmeny v tejto oblasti vedú k zhoršeniu krvného obehu a obmedzeniu množstva krvi vstupujúcej do mozgu. Odchýlky v práci cievneho systému môžu byť vrodené. Takže pri aneuryzme artérií (vrodená anomália) môže aj malý tlakový skok, smerom nahor, viesť k prasknutiu stien. Súčasne môže nastať podobná medzera kedykoľvek, najčastejšie v dôsledku fyzického alebo emocionálneho preťaženia.

ateroskleróza

Nebezpečné, ale ľahko diagnostikované ochorenie mozgových ciev, ktorého dôsledkom je zhoršený prietok krvi. Vyvíja sa u ľudí s prekročením prípustnej hladiny cholesterolu v krvi. Vďaka cholesterolu sa na stenách krku a mozgových ciev vytvárajú aterosklerotické plaky. Akumulácia takýchto plakov vedie k významnej vazokonstrikcii, čo je dôvod, prečo sa pacienti sťažujú na zlú pamäť a silné bolesti hlavy. Hlavným nebezpečenstvom plakov je ich schopnosť oddeliť sa od steny cievy a pohybovať sa krvou, upchávať iné cievy. Prítomnosť rozbitých plakov v krvi môže spôsobiť tvorbu krvnej zrazeniny.

vysoký tlak

Choroba sa vyvíja na pozadí vysokého krvného tlaku. Starší aj mladší ženy a muži trpia hypertenziou. V dôsledku ochorenia sa mení poloha kapilár a tepien, stávajú sa mučivými. Medzera medzi stenami je zmenšená, samotné sa stenčujú, je možné úplné upchatie nádob.

Cervikálna osteochondróza

Dokonca aj mierna deformácia chrbtice, ktorá sa vyskytuje pri osteochondróze krčka maternice, môže spôsobiť porušenie krvného obehu. Zmeny v rýchlosti a množstve krvi prúdiacej do mozgu a chrbtice v spojení so zúženými cievami v krku a mozgu vedú k negatívnym následkom.

Ako bolo uvedené vyššie, pre väčšinu chorôb cievneho systému krku a mozgu neexistujú žiadne vekové bariéry. U veľmi malých detí sa môže vyvinúť aj osteochondróza krčka maternice a hypertenzia. Príčinou výskytu takýchto ochorení u detí je nadmerná práca alebo nedostatok fyzickej aktivity. Ak je dieťa podvýživené a často nervózne, v budúcnosti bude musieť čeliť aj porušeniu krvného obehu a vazokonstrikcie.

štádium

Mozgové cievy sa môžu postupne zužovať alebo tento jav bude náhly a náhly. V druhom prípade mozgový infarkt a hemoragická mŕtvica. V závažných prípadoch dochádza k úmrtiu. Ak je choroba chronická, potom sa prvé príznaky zúženia mozgových ciev okamžite neobjavia. V procese skúmania hlavných problémov vznikajúcich v práci cievneho systému boli identifikované tri stupne (stupne) vaskulárnych lézií a porúch obehového systému:

1. Prvý. Príznaky ochorenia nie sú pozorované, alebo sú zanedbateľné. Pacient sa občas sťažuje na únavu, nespavosť a podráždenie, ale obviňuje ho z tvrdej práce a rodinných problémov. V prvej fáze vzniku ochorenia spojeného s konstrikciou krvných ciev mozgu a krku, sú bolesti hlavy (v druhej polovici dňa), závraty, mierna strata schopnosti sústrediť sa na úlohu alebo problém.
2. Druhý. Zúžené cievy nepriaznivo ovplyvňujú fungovanie vnútorných orgánov. Porušenie močových a motorových systémov. Pacient sa stáva viac podráždený, dobrá nálada sa stáva zriedkavou, niekedy jeho srdce bolí. Znaky ochorenia sú jasne rozoznateľné, ale majú krátke trvanie, kvôli čomu ich pacienti odpisujú na problémy so srdcom a obličkami, užívajú vhodné lieky a zabudnú na chorobu. Pacienti, ktorí hľadajú liečbu, dostávajú najčastejšie sťažnosti na výskyt hviezd a múch v očiach, znecitlivenie svalov nôh, rúk a tváre, tinnitus, slabosť, zhoršenú reč a zrak, časté močenie a pokračujúce bolesti hlavy. Vedomie je zmätené, koža tváre sa mení a pamäť sa zhoršuje. Opísané príznaky trvajú najviac 24 hodín, po ktorých zmiznú.
3. Tretí. Plavidlá sú zúžené na limit. Pacient nie je schopný koordinovať pohyby vlastného tela, močenie a defekáciu. V dôsledku nedostatku kyslíka sa vyvíja demencia, je možné strnuť a úplná strata pracovnej kapacity. Pacienti majú potriasané ruky, hlavu a bradu, oči sa pohybujú bez ohľadu na jeho želanie, tvár sa stáva asymetrickou.

Choroba je liečená v akomkoľvek štádiu, je nebezpečná len v prípade, keď sa osoba zúčastňuje na samoliečbe, pričom užíva lieky proti bolesti, sedatíva a iné lieky, ktoré odstraňujú symptómy, ale nereagujú na samotnú chorobu.

Diagnóza a liečba

Pre správnu diagnózu používali rôzne výskumné metódy.

1. US. Ak máte podozrenie na mozgovo cievne ochorenie, osobe sa odporúča, aby podstúpila duplexné skenovanie, Dopplerov, echo-tomografiu alebo transkraniálny Doppler.
2. CT. Pomocou röntgenových lúčov a počítača určte charakter lézie, miesto koncentrácie patológie, veľkosť postihnutej oblasti a stav mozgu ako celku.
3. MR. Pomocou tomografu získajú obraz mozgu, študujú prietok krvi, priechod ciev, určia polohu lézie, jej veľkosť a počet potenciálne nebezpečných oblastí.
4. Angiografia. Štúdia sa uskutočňuje pomocou röntgenového žiarenia po zavedení špeciálneho kontrastného činidla do tela. Metóda umožňuje získať informácie o stupni a postupnosti plnenia krvných ciev, informácie o prítomnosti riešenia pre príjem krvi v prípade zablokovania hlavnej cievy.
5. Electroencephalography. Metóda umožňuje získať informácie o mozgu, obehovom systéme a stave nervových vlákien.
6. Rheoencephalography. Na to, aby sme sa dozvedeli o stave mozgu, prechádza cez neho slabý impulz vysokofrekvenčného prúdu. Pomocou tejto metódy sa hodnotí stupeň vaskulárnej elasticity, diagnostikujú sa nádory a aneuryzmy.
7. Neurosonography. Používa sa výlučne na vyšetrenie detí, ktoré ešte majú jar. Použite ultrazvuk a špeciálny senzor. Metóda umožňuje identifikovať patológie v mäkkých tkanivách, neprítomnosť alebo prítomnosť poškodenia v oblasti mäkkej látky, detekovať nádorové procesy, aneuryzmy, odpovedať na otázku, koľko ciev je poškodených.

Diagnóza je bezbolestná a prakticky nevyžaduje špeciálny tréning. Ak máte podozrenie na poruchu cievneho systému v dôsledku vazokonstrikcie alebo tvorby krvných zrazenín, okamžite sa spojte so špecialistom.

Prvá pomoc

Pri detekcii prvých príznakov cievneho ochorenia musí pacient očistiť krv toxínov a cholesterolu. Pomáhať doma pomocou medicínskych nálevov a odvarov. Niektoré liečivé rastliny prispievajú k rozšíreniu krvných ciev, posilňujú svaly stien.

Keď sa na lôžku musí položiť necitlivosť končatín a prudký nárast tlaku pacienta, zavolajte sanitku.

Liečba liekmi

Ak sa diagnostikujú zúženia a oklúzie mozgových ciev, liečba sa vykonáva pomocou nasledujúcich liekov:

• Lipofora, Atomax, Mecaphor (rozširuje krvné cievy, pomáha vytvárať prietok krvi);
• Spasmalgone, Nootropil, Finoptin, Isoptin (zlepšujú prietok krvi v mozgu, saturujú krv vápnikom);
• Piracetam, Sermion, Acetylcholín (zlepšujú absorpciu kyslíka bunkami);

V niektorých prípadoch predpísané lieky, ktoré prispievajú k riedeniu krvi a zvyšujú priechodnosť krvných ciev. Použitie týchto liekov má individuálny charakter. Ak je choroba v počiatočnom štádiu, potom syntetické lieky nemusia byť potrebné, na úplné uzdravenie, aby mali dosť dobrý odpočinok a vypili bylinné čaje. Uvedené prostriedky sú prijímané na lekársky predpis, sú dostupné vo forme tabliet a injekcií.

Použitie ľudových prostriedkov

Na liečbu ochorení spojených so zúžením krvných ciev mozgu používajte:

1. Bylinné poplatky. Normalizovať krvný obeh pomôže tinktúra motherwort, psie ruže, valeriány, aníz a rebrík. Na začiatku kŕče zriedené 1 polievková lyžica. lyžicu zberu 2 šálky vody, trvať 2-3 minúty a piť. Po vymiznutí nepríjemných príznakov sa infúzia pokračuje počas nasledujúceho dňa.
2. Kopřiva odvar. Žihľava tenká krv, čo spôsobuje, že sa rýchlejšie dostane cez cievy.
3. Odvar z divokej ruže. Kvety a listy ruže sú bohaté na vitamín C, ktorý pozitívne ovplyvňuje steny ciev a pomáha ich posilňovať.
4. Čaj s tymiánom a cesnakom. Listy tymiánu a strúhané strúčiky cesnaku sa nalejú horúcou vodou a odoberú počas dňa (3-4 krát). Priebeh liečby je 2-3 mesiace.
5. Odvar z malých brčál. 1 polievková lyžica. Lyžica trávy sa naleje do 3 šálok horúcej vody a naplní sa 15-25 minút vo vodnom kúpeli. Infúziu užite po ďalších 45 minútach. Trvanie liečby závisí od rušivých symptómov. V ideálnom prípade piť najmenej ½ šálky trikrát denne.
6. Čaj z kvetov kalina alebo vŕbového čaju. Polovica šálky kvetov sa naleje 3 šálky vriacej vody, nechá sa vylúhovať 1 hodinu, vezme sa 0,5 šálky 4 krát denne.
7. Studený obklad z byliniek. Pre obaly 2 polievkové lyžice. lyžica Hypericum, koreň púpavy a plantajn nalejeme 1 liter. horúcou vodou a ochladená v chladničke. Ponorte šatku do chladenej vody a aplikujte ju na hlavu. Kompresia je jedným z najbezpečnejších prostriedkov na boj proti migréne.
8. Kúpeľ so studenou nohou. Kúpeľ môže byť vyrobený z 1 litra vody, zriedený s 0,5 šálky octu. Voda by mala byť studená.

Ak sú časté vaskulárne kŕče, v mrazničke by sa mal uchovávať podstatný prívod ľadu. Pri ďalšom útoku musí byť ľad zabalený do tenkej bavlnenej tkaniny a aplikovaný na zadnú časť hlavy. Na regeneráciu ciev hlavy, môžete si vziať 1 lyžičku oleja rakytníka rakytníka 3 krát denne. Má sa konzumovať pred jedlom, v priebehu liečby je 21 dní. V prípade potreby sa liečba opakuje 1 mesiac po ukončení liečby.

Chirurgický zákrok

Operácia je extrémnym opatrením pri liečbe vaskulárnych ochorení. Chirurgický zákrok je indikovaný, ak terapeutická liečba chýba alebo neprináša očakávaný výsledok. Existujú nasledujúce metódy operačnej chirurgie:

• obtok karotidy (medzi plaku a stenu cievy je nainštalovaný špeciálny drôt);
• endarterektomie karotídy (odstránením plaku narušujúceho prietok krvi);
• angioplastická metóda (do cievy sa vloží expandujúci katéter).

Chirurgické metódy na odstránenie plakov sú veľmi účinné, ale vždy existuje riziko komplikácií spojených s negatívnou reakciou organizmu na zákrok a na cudzí organizmus.

prevencia

Aby ste sa vyhli problémom s cievnym systémom, musíte:

• chodiť a behať viac (ak je to možné, jogging by sa mal vykonávať denne);
• plávanie (plávanie posilňuje všetky svaly);
• jazda na bicykli;
• zapojiť sa do aktívneho športu;
• vylúčiť alkohol z používania (vodka, brandy rozširuje cievy, ale ich zneužívanie môže mať negatívne dôsledky);
• prestať fajčiť;
• jesť správne (zo stravy musíte vylúčiť údené mäso, konzervované potraviny, slané a korenené jedlá, mastné jedlá).

Aby človek nemal bolesti hlavy u ľudí, ktorí už trpia cievnymi ochoreniami, nemali by ste používať kávu a silný čaj. Musíte tiež odstrániť sladkosti z menu, nahradiť ich s ovocím a zeleninou. Jedlá by mali byť vyvážené. Zaťaženie, vrátane psychologického, by malo byť mierne. Po práci by ste mali vyčleniť 1-2 hodiny na odpočinok, tráviť tento čas sledovaním svojej obľúbenej série alebo len v posteli.

výhľad

Ihneď identifikované vaskulárne ochorenia sú zvyčajne liečiteľné. Ak choroba nebola správne diagnostikovaná a pacient bol bez liečby, potom môže byť prognóza sklamaním. Mnohé vaskulárne ochorenia teda znamenajú rozvoj hemoragických a ischemických cievnych mozgových príhod a prechodné akútne poruchy krvného obehu spôsobujú ischemické záchvaty tranzistora (prekurzory ischemickej mŕtvice). V starobe je pozorovaná senilná demencia, smrť je možná v dôsledku prasknutia vytvorenej krvnej zrazeniny.

U adolescentov môže byť porucha cievneho systému dočasná. Ako starnú, všetky negatívne zmeny zmiznú. Ak sa v detstve zistí stenóza, hypertenzia alebo osteochondróza, potom takéto dieťa potrebuje serióznu liečbu. Porušenie prietoku krvi môže viesť k atrofii mozgového tkaniva a narušeniu hlavných funkcií mozgu. Deti bez pozornosti pediatra a rodičov začínajú výrazne zaostávať v psychickom vývoji. Cievne ochorenia sú tiež nebezpečné počas tehotenstva.

Problémy s cievami začínajú u mnohých ľudí starších ako 40 rokov, to však neznamená, že sa choroba neprejavuje ani v mladšom veku. Jeho prvé príznaky môžu byť pre priemerného človeka neviditeľné, preto je potrebné navštíviť lekára aspoň 2 krát ročne, nie samostatne liečiť a používať len overené metódy riešenia ochorenia. V tomto prípade je percento vytvrdeného dostatočne veľké.