Cerebrovaskulárne ochorenia (I60-I69)

Tlak

Zahrnuté: so zmienkou o hypertenzii (stavy uvedené pod I10 a I15.-)

Ak je to potrebné, indikujte prítomnosť hypertenzie pomocou dodatočného kódu.

Nepatria sem:

  • prechodné mozgové ischemické záchvaty a súvisiace syndrómy (G45.-)
  • traumatické intrakraniálne krvácanie (S06.-)
  • vaskulárna demencia (F01.-)

Vylúčené: účinky subarachnoidného krvácania (I69.0)

Vylúčené: účinky mozgového krvácania (I69.1)

Vylúčené: následky intrakraniálneho krvácania (I69.2)

Zahrnuté: oklúzia a stenóza mozgových a precerebrálnych artérií (vrátane brachiocefalického kmeňa), spôsobujúce mozgový infarkt

Vylúčené: komplikácie po mozgovom infarkte (I69.3)

Cerebrovaskulárna mŕtvica NOS

Vylúčené: dôsledky mŕtvice (I69.4)

  • embólia
  • zovretie
  • obštrukcia (úplná) (čiastočná)
  • trombóza

Vylúčené: stavy spôsobujúce mozgový infarkt (I63).

  • embólia
  • zovretie
  • obštrukcia (úplná) (čiastočná)
  • trombóza

Vylúčené: stavy spôsobujúce mozgový infarkt (I63).

Vylúčené: dôsledky uvedených podmienok (I69.8)

Poznámka. Položka I69 sa používa na označenie podmienok uvedených v položkách I60-I67.1 a I67.4-I67.9 ako príčiny následkov, ktoré sa samy zaraďujú do iných položiek. Termín "dôsledky" zahŕňa podmienky, ktoré sú rafinované ako také, ako reziduálne javy, alebo ako podmienky, ktoré existovali jeden alebo viac rokov od nástupu kauzálneho stavu.

Nepoužívajte na chronické cerebrovaskulárne ochorenia, aplikujte kódy I60-I67.

Onmk na hemoragickom type ICB 10

Akútne poruchy mozgového obehu (ONMK) sú skupinou ochorení (presnejšie klinické syndrómy), ktoré sa vyvíjajú ako dôsledok akútnych porúch cerebrálneho obehu v léziách:

  • Prevažná väčšina artériosklerózy (ateroskleróza, angiopatia, atď.).
    • veľké extrakraniálne alebo intrakraniálne cievy
    • malé mozgové cievy
  • V dôsledku kardiogénnej embólie (pri srdcových ochoreniach).
  • Oveľa menej, s ne-artériosklerotickými léziami krvných ciev (ako je pitva artérií, aneuryzmy, ochorenia krvi, koagulopatia atď.).
  • S venóznou sínusovou trombózou.

Približne 2/3 porúch cirkulácie sa vyskytujú v zásobe karotických artérií a 1/3 v vertebrobasilárnej panve.

ONMK, spôsobujúce pretrvávajúce neurologické poruchy, sa nazýva mŕtvica av prípade regresie symptómov počas dňa sa syndróm klasifikuje ako prechodný ischemický záchvat (TIA). Rozlišuje sa ischemická cievna mozgová príhoda (mozgový infarkt) a hemoragická mŕtvica (intrakraniálne krvácanie). Ischemická cievna mozgová príhoda a TIA sa vyskytujú ako výsledok kritického zníženia alebo zastavenia dodávky krvi do oblasti mozgu a v prípade mŕtvice s následným rozvojom nekrózy mozgového tkaniva - mozgového infarktu. Hemoragické mozgové príhody vyplývajú z ruptúry patologicky zmenených mozgových ciev s tvorbou krvácania do mozgového tkaniva (intracerebrálne krvácanie) alebo pod meningmi (spontánne subarachnoidálne krvácanie).

V prípade lézií veľkých artérií (makroangiopatie) alebo kardiogénnych embólií sa zvyčajne vyvinie tzv. teritoriálne infarkty srdca sú zvyčajne pomerne rozsiahle, v oblastiach zásobovania krvi zodpovedajúcimi postihnutým artériám. Vzhľadom k porážke malých tepien (mikroangiopatia), tzv. infarkty s malými léziami.

Môže sa vyskytnúť klinický záchvat:

  • Fokálne symptómy (charakterizované porušením určitých neurologických funkcií v súlade s miestom (zameraním) mozgovej lézie vo forme paralýzy končatín, poruchy citlivosti, slepoty v jednom oku, poruchy reči atď.).
  • Mozgová symptomatológia (bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, depresia vedomia).
  • Meningálne príznaky (stuhnutý krk, fotofóbia, Kernigov symptóm atď.).

Cerebrálne symptómy sú spravidla mierne alebo chýbajú s ischemickými mozgovými príhodami a cerebrálne symptómy sa prejavujú intrakraniálnym krvácaním a často meningeálne.

Diagnóza mŕtvice sa vykonáva na základe klinickej analýzy charakteristických klinických syndrómov - fokálnych, cerebrálnych a meningeálnych príznakov - ich závažnosti, kombinácie a dynamiky vývoja, ako aj prítomnosti rizikových faktorov pre rozvoj mŕtvice. Spoľahlivá diagnostika povahy mozgovej príhody v akútnom období je možná s použitím MRI alebo CT vyšetrenia mozgu.

Liečba mŕtvice by mala začať čo najskôr. Zahŕňa základnú a špecifickú liečbu.

Základná terapia mŕtvice zahŕňa normalizáciu dýchania, kardiovaskulárnu aktivitu (najmä udržiavanie optimálneho krvného tlaku), homeostázu, boj proti cerebrálnemu edému a intrakraniálnu hypertenziu, záchvaty, somatické a neurologické komplikácie.

Špecifická liečba s preukázanou účinnosťou pri ischemickej cievnej mozgovej príhode závisí od času od začiatku ochorenia a zahŕňa podľa indikácií intravenóznu trombolýzu v prvých 3 hodinách od nástupu príznakov alebo intraarteriálnu trombolýzu počas prvých 6 hodín a / alebo predpisovanie aspirínu, ako aj v niektorých prípadoch antikoagulanciá. Špecifická liečba krvácania v mozgu s preukázanou účinnosťou zahŕňa udržanie optimálneho krvného tlaku. V niektorých prípadoch sa chirurgické metódy používajú na odstránenie akútnych hematómov, ako aj hemicraniektómie na dekompresiu mozgu.

Ťahy sú náchylné k relapsom. Prevencia mozgovej príhody je eliminácia alebo korekcia rizikových faktorov (ako je hypertenzia, fajčenie, nadváha, hyperlipidémia atď.), Meraná fyzická aktivita, zdravá výživa, použitie protidoštičkových látok av niektorých prípadoch antikoagulancií, chirurgická korekcia hrubých stenóz karotických a vertebrálnych artérií,

  • Epidemiológia V súčasnosti neexistujú údaje o štátnej štatistike a chorobnosti a úmrtnosti na mŕtvicu v Rusku. Frekvencia mŕtvice na svete sa pohybuje od 1 do 4, a vo veľkých mestách Ruska, 3,3 až 3,5 prípadov na 1000 obyvateľov za rok. V posledných rokoch bolo v Rusku zaznamenaných viac ako 400 000 úderov ročne. V približne 70–85% prípadov je mozgová príhoda ischemická a v 15–30% intrakraniálnych hemorágiách, zatiaľ čo intracerebrálne (neraumatické) krvácanie predstavujú 15–25% a spontánne subarachnoidné krvácanie (SAH) 5–8% všetkých ťahy. Úmrtnosť v akútnom období ochorenia do 35%. V ekonomicky vyspelých krajinách je úmrtnosť na mŕtvicu v štruktúre celkovej úmrtnosti 2 - 3.
  • Klasifikácia mŕtvice

    ONMK rozdelené na hlavné typy:

    • Prechodná cerebrálna cirkulácia (prechodný ischemický atak, TIA).
    • Zdvih, ktorý je rozdelený do hlavných typov:
      • Ischemická cievna mozgová príhoda (mozgový infarkt).
      • Hemoragická mŕtvica (intrakraniálne krvácanie), ktorá zahŕňa:
        • intracerebrálne (parenchymálne) krvácanie
        • spontánne (netraumatické) subarachnoidné krvácanie (SAH)
        • spontánne (netraumatické) subdurálne a extradurálne krvácanie.
      • Mŕtvica, nešpecifikovaná ako krvácanie alebo srdcový infarkt.

    Vzhľadom k povahe ochorenia sa občas ako samostatná odroda cievnej mozgovej príhody izolovala ne-hnisavá trombóza intrakraniálneho žilového systému (sínusová trombóza).

    Aj u nás je akútna hypertenzná encefalopatia klasifikovaná ako mŕtvica.

    Pojem „ischemická cievna mozgová príhoda“ je ekvivalentný s pojmom „ischemická cievna mozgová príhoda“ a termín „hemoragická mŕtvica“ k termínu „hemoragická cievna mozgová príhoda“.

  • Kód ICD-10
    • G45 Prechodné prechodné mozgové ischemické záchvaty (ataky) a súvisiace syndrómy
    • G46 * Cievne mozgové syndrómy pri cerebrovaskulárnych ochoreniach (I60 - I67 +)
    • G46.8 * Iné vaskulárne syndrómy mozgu pri cerebrovaskulárnych ochoreniach (I60 - I67 +)
    • Kód položky 160 Subarachnoidné krvácanie.
    • Kód položky 161 Intracerebrálne krvácanie.
    • Kód položky 162 Iné intrakraniálne krvácanie.
    • Kód položky 163 Infarkt mozgu
    • Kód položky 164 Mŕtvica, neurčená ako mozgový infarkt alebo krvácanie.

Etiológia a patogenéza

Bežné rizikové faktory pre mozgovú príhodu sú arteriálna hypertenzia, pokročilý vek, fajčenie, nadváha a množstvo faktorov, ktoré sú špecifické pre rôzne typy cievnej mozgovej príhody.

Zoznam chorôb a stavov spôsobujúcich mŕtvicu je pomerne rozsiahly. To zahŕňa primárne a sekundárne arteriálna hypertenzia, cerebrálna aterosklerózy, arteriálnej hypotenzia, srdcové ochorenia (infarkt myokardu, endokarditídu, aparát rušiace ventilu, arytmia), dysplázia mozgových ciev, cievne aneuryzma, vaskulitída a vaskulopatie (angiopatia), ochorenia krvi a rad ďalších choroby.

  • Prechodný ischemický atak Patogenéza tranzientného ischemického ataku (TIA) je založená na reverzibilnej lokálnej ischémii mozgu (bez vzniku srdcového infarktu) v dôsledku kardiogénnej alebo arterio-arteriálnej embólie. Zriedkavejšie, hemodynamické zlyhanie obehu v stenózach veľkých artérií - karotída na krku alebo stavovcoch - vedie k TIA. Podrobnosti nájdete v časti „Etiológia a patogenéza“ TIA.
  • Ischemická cievna mozgová príhoda Choroby, ktoré spôsobujú zúženie lúmenu mozgových tepien v dôsledku trombózy, embólie, stenózy alebo kompresie cievy, sú etiologickými faktormi ischemickej cievnej mozgovej príhody. V dôsledku toho sa vyvíja hypoperfúzia, ktorá sa prejavuje lokálnou ischémiou oblasti mozgu v povodí zodpovedajúcej veľkej alebo malej tepny. To vedie k nekróze oblasti mozgového tkaniva s tvorbou mozgového infarktu a je kľúčovým bodom v patogenéze ischemických lézií mozgu. 50 - 55% ischemických cievnych mozgových príhod je spôsobených arterioterteriálnou embóliou alebo trombózou v dôsledku aterosklerotických lézií aortálneho oblúka, brachiocefalických artérií alebo veľkých intrakraniálnych tepien. Podrobnosti nájdete v časti „Etiológia a patogenéza“ ischemickej cievnej mozgovej príhody.
  • Intracerebrálne krvácanie Na rozvoj intracerebrálneho krvácania je spravidla potrebná kombinácia arteriálnej hypertenzie s takýmto poškodením steny tepny, ktorá môže viesť k prasknutiu tepny alebo aneuryzmy (s následnou tvorbou krvnej zrazeniny) a rozvoju krvácania z hematómu alebo hemoragického namáčania. V 70 - 80% prípadov sa mozgové krvácanie vyskytuje v dôsledku arteriálnej hypertenzie. Podrobnosti nájdete v časti „Etiológia a patogenéza“ intracerebrálneho krvácania.
  • Subarachnoidné krvácanie Spontánne subarachnoidné krvácanie (SAH) v 60-85% prípadov je spôsobené ruptúrou arteriálneho aneuryzma mozgu s vyliatím krvi do subarachnoidného priestoru. Podrobnosti nájdete v časti „Etiológia a patogenéza“ SAH.

Klinika a komplikácie

Klinika cievnej mozgovej príhody je charakterizovaná akútnym, náhlym vývojom (v priebehu niekoľkých minút a hodín) fokálnych neurologických symptómov v súlade s postihnutými a postihnutými oblasťami mozgu. V závislosti od povahy, lokalizácie mŕtvice a závažnosti jej závažnosti sa pozorovali aj cerebrálne a meningeálne symptómy.

Prechodný ischemický záchvat (TIA) je charakterizovaný náhlym rozvojom fokálnych symptómov, s jeho úplnou regresiou, spravidla v rozsahu od 5 do 20 minút od začiatku ataku.

Mozgové symptómy sú spravidla mierne alebo chýbajú s ischemickými mozgovými príhodami. Pri intrakraniálnom krvácaní sa prejavujú cerebrálne symptómy (bolesť hlavy u polovice pacientov, vracanie v jednej tretine, epileptické záchvaty u každého desiateho pacienta) a často meningeálne. Tiež krvácanie v mozgu je viac charakteristické pre rýchly nárast symptómov s tvorbou hrubého neurologického deficitu (paralýza).

Pre mŕtvice mozgových hemisfér (karotída) je charakteristický náhly vývoj:

  • Paralýza (paréza) v ramene a nohe na jednej strane tela (hemiparéza alebo hemiplegia).
  • Senzorické poškodenie na ramene a nohe na jednej strane tela.
  • Náhla slepota v jednom oku.
  • Homonymné defekty zorných polí (tj v oboch očiach, alebo vpravo, alebo v ľavej polovici zorného poľa).
  • Neuropsychologické poruchy (afázia (porucha reči), apraxia (porušenie komplexných, cielených pohybov), syndróm zanedbávania polovičného priestoru atď.).

Pre ONMK v vertebrobazilárnej panve sú charakteristické:

  • Závraty.
  • Vyváženosť alebo koordinácia pohybov (ataxy)
  • Bilaterálne motorické a senzorické poškodenie.
  • Vady zorných polí.
  • Diplopia (videnie ducha).
  • Poruchy prehĺtania.
  • Striedavé syndrómy (vo forme periférnej lézie kraniálneho nervu na strane ohniska a centrálnej paralýzy alebo vodivých porúch citlivosti na strane tela oproti ohnisku).

Spontánne subarachnoidné krvácanie je charakterizované náhlou, nevysvetliteľnou, intenzívnou bolesťou hlavy, závažným meningálnym syndrómom.

Viac informácií o klinickom obraze rôznych typov cievnej mozgovej príhody nájdete v príslušných častiach Klinika a komplikácie ischemickej cievnej mozgovej príhody, TIA, krvácanie do mozgu, SAH.

diagnostika

  • Keď je potrebné podozrenie na mŕtvicu
    • Keď sa u pacienta vyvinie náhla slabosť alebo strata citlivosti na tvári, ramene alebo nohe, najmä ak je na jednej strane tela.
    • S náhlym poškodením zraku alebo slepoty v jednom alebo oboch očiach.
    • S rozvojom ťažkostí hovoriť alebo porozumieť slovám a jednoduchým vetám.
    • S náhlym vývojom závratov, stratou rovnováhy alebo poruchami pohybu, najmä v kombinácii s inými príznakmi, ako je zhoršená reč, dvojité videnie, znecitlivenie alebo slabosť.
    • S náhlym rozvojom pacientovej depresie vedomia až po kómu s oslabením alebo nedostatkom pohybu v ramene a nohe jednej strany tela.
    • S rozvojom náhlej, nevysvetliteľnej, intenzívnej bolesti hlavy.

Najčastejšie akútne vyvinuté fokálne neurologické symptómy sú spôsobené cerebrovaskulárnym patologickým procesom. Dodatočné vyšetrenia umožňujú potvrdiť diagnózu a vykonať diferenciálnu diagnostiku typov mŕtvice. Spoľahlivá diagnóza mŕtvice je možná pomocou neuroimagingových techník - CT alebo MRI mozgu. V Rusku ako celku je nemocničné zariadenie s zobrazovacím zariadením extrémne nízke a podiel moderných zariadení nie je vysoký. Vykonávanie CT, MR pre núdzové indikácie sa vykonáva v jednotlivých nemocniciach. Za týchto podmienok sa na objasnenie diagnózy používajú také metódy, ako je echoencefaloskopia, analýza mozgovomiechového moku, ktorá pri komplexnom hodnotení s klinickým obrazom poskytuje až 20% chýb v diferenciácii charakteru cievnej mozgovej príhody, a najmä nemožno použiť na stanovenie indikácií na lekársku trombolýzu.

  • Diagnostické ciele
    • Potvrďte diagnózu mŕtvice.
    • Diferencovať ischemické a hemoragické typy cievnej mozgovej príhody, ako aj patogenetické podtypy ischemickej cievnej mozgovej príhody na začatie špecifickej patogenetickej terapie v čase 3-6 hodín od začiatku mŕtvice ("terapeutické okno").
    • Určite indikácie pre lekársku trombolýzu v prvých 1-6 hodinách od začiatku mŕtvice.
    • Určite postihnutú cievnu zásobu, veľkosť a umiestnenie lézie mozgu, závažnosť edému mozgu, prítomnosť krvi v komorách, závažnosť vytesnenia stredných štruktúr mozgu a dislokačné syndrómy.
  • Diagnostické metódy
    • História a neurologické vyšetrenie

      Prítomnosť rizikových faktorov mozgovej príhody (arteriálna hypertenzia, pokročilý vek, fajčenie, hypercholesterolémia, nadváha) je ďalším argumentom v prospech diagnózy mŕtvice a ich absencia vyvoláva otázky o cerebrovaskulárnej povahe procesu.

      Klinické neurologické vyšetrenie pacienta s cievnou mozgovou príhodou má na základe identifikovaných symptómov rozlišovať povahu mŕtvice, určiť arteriálny bazén a lokalizáciu lézie v mozgu a tiež navrhnúť patogenetický podtyp ischemickej cievnej mozgovej príhody.

      V prípade ischemických cievnych mozgových príhod sú príznaky jedného cievneho zásobníka alebo zóny zásobovania krvou určitej artérie typickejšie (s výnimkou infarktov v oblastiach povodia na križovatke cievnych bazénov), zatiaľ čo pri krvácaní do mozgu sa lézia tvorí ako „olejová škvrna“ a nemá jasne definované pripojenie do oblastí zásobovania krvi. V praxi sa tieto kritériá často ťažko používajú, diferenciácia spôsobuje ťažkosti, najmä v prípade vývoja masívneho krvácania, rozsiahleho ischemického poškodenia mozgu, hrubého poškodenia mozgového kmeňa alebo krvácania do mozgu v neprítomnosti mozgových symptómov.

      Diagnostika typov cievnych mozgových príhod založených iba na klinickom obraze poskytuje približne 15 - 20% chýb v diferenciácii, pretože neexistujú žiadne znaky alebo syndrómy, ktoré by boli úplne charakteristické pre rôzne typy cievnej mozgovej príhody. Môžeme len povedať, že depresia vedomia, zvýšenie hrubého neurologického deficitu, bolesti hlavy, zvracanie, kŕče, meningeálny syndróm sú oveľa častejšie pozorované pri mozgovom krvácaní ako pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ale s menej častým pozorovaním mozgového krvácania ako pri mozgovej príhode. s SAK.

      Kľúčovým kritériom pre diagnostiku TIA je trvanie epizódy reverzibilného neurologického deficitu, ktorý je zvyčajne 5 až 20 minút, menej často dlhší. Podľa viacerých štúdií však CT vyšetrenie pacientov s klinicky diagnostikovanou TIA v 10 až 15% prípadov odhalilo mozgový infarkt, ktorý potvrdzuje potrebu neuroimagingu u takýchto pacientov.

      Neuroimagingové metódy (CT, MRI).

      Počítačová tomografia (CT) a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) mozgu sú metódy vysoko spoľahlivej diagnózy mŕtvice. Neuroimagingové techniky sa najčastejšie vykonávajú na nasledujúce diagnostické a diferenciálne diagnostické účely:

      • Rozlišovať medzi mozgovou príhodou a inými chorobami (predovšetkým objemové procesy).
      • Pre diferenciáciu ischemickej a hemoragickej povahy mŕtvice (srdcový infarkt a krvácanie v mozgu).
      • Na objasnenie veľkosti, lokalizácie mŕtvice, vývoja hemoragickej transformácie, akumulácie krvi v subarachnoidnom priestore, identifikácii krvácania v mozgových komorách, závažnosti edému, dislokácii mozgu.
      • Na detekciu oklúzií a stenózy extra- a intrakraniálnych častí mozgových tepien.
      • Detekcia aneuryziem a subarachnoidného krvácania.
      • Diagnostika špecifických arteriopatií, ako je arteriálna disekcia, fibromuskulárna dysplázia, mykotická aneuryzma pri arteritíde.
      • Diagnóza žilovej trombózy a venóznych dutín.
      • Na intraarteriálnu trombolýzu a mechanickú retrakciu krvnej zrazeniny.

      Typicky, CT je prístupnejšia metóda a má určitú výhodu oproti MRI, vykonávanej na zariadeniach predchádzajúcich generácií. Ak sa používajú moderné CT, MRI zariadenia, diagnostické schopnosti oboch metód sú približne rovnaké. CT má určitú výhodu v štúdiu kostných štruktúr, lepšie odhaľuje čerstvé krvácanie, zatiaľ čo MRI je vhodnejšie na hodnotenie štrukturálnej patológie mozgového parenchýmu a na detekciu perifokálneho edému a vývoja mozgového klinu.

      Pri použití zobrazovacích zariadení predchádzajúcich generácií MRI je menej informatívne ako CT v prvých hodinách a dňoch. CT vyšetrenie zároveň umožňuje detekciu mozgového krvácania v termínoch 4-6 hodín a skôr. Jeho nevýhodou je fuzzy vizualizácia supratentoriálnych štruktúr (mozgový kmeň, cerebellum).

      Echoencephalography.

      Počas prvých hodín nástupu mozgovej príhody, pred rozvojom edému mozgu alebo dislokačných syndrómov, nie sú ozveny zvyčajne informatívne. V akútnom období sa však môžu objaviť príznaky vytesnenia stredných štruktúr mozgu ako súčasť tvorby hmoty počas nádoru, krvácania do nádoru, masívneho krvácania do mozgu, abscesu mozgu, subdurálneho hematómu. Vo všeobecnosti je informačný obsah metódy veľmi nízky.

      Štúdium mozgovomiechového moku.

      Štúdia cerebrospinálnej tekutiny uskutočňovaním lumbálnej punkcie pri mŕtvici sa uskutočňuje v neprítomnosti možnosti CT alebo MRI vylúčiť mozgové krvácanie, subarachnoidné krvácanie, meningitídu. Môže sa uskutočniť s výnimkou objemovej tvorby mozgu, ktorá za rutinných podmienok poskytuje echoencefaloskopiu, ktorá však tento stav úplne nevylučuje. Zvyčajne opatrne odstráňte viac ako 3 ml mozgovomiechového moku s mandrínom, ktoré nie sú odstránené z ihly. Cerebrospinálna tekutina s ischemickými mozgovými príhodami je zvyčajne normálna alebo stredná lymfocytóza môže byť detekovaná a nie prudký nárast obsahu proteínu v ňom. Keď je možné krvácanie v mozgu alebo SAH identifikovať krvné nečistoty v mozgovomiechovom moku. Je tiež možné stanoviť zápalové zmeny pri meningitíde.

      V prítomnosti CT sa použije MRI vyšetrenie CSF, ak sa podľa klinického obrazu pacientovej SAH a podľa údajov o zobrazovaní neurčí v subarachnoidnom priestore žiadne príznaky krvi. Pozri tiež článok Skúmanie mozgovomiechového moku.

      Ultrazvukové vyšetrenie mozgových ciev.

      Dopplerov ultrazvuk extrakraniálne (krk nádoby) a intrakraniálne tepny odhaľuje zníženie alebo zastavenie prietoku krvi, stupeň stenózy alebo oklúzie postihnutého tepny, prítomnosť kolaterálneho obehu, vazokonstrikcie, fistuly a angiómy, artritídy a zastavenie cerebrálneho prekrvenia mozgu smrť, a tiež umožňuje sledovanie pohybu embólia, Málo informatívne identifikovať alebo vylúčiť aneuryzmy a ochorenia žíl a dutín mozgu. Duplexná sonografia umožňuje určiť prítomnosť aterosklerotického plaku, jeho stav, stupeň oklúzie a stav povrchu plaku a steny cievy.

      Cerebrálna angiografia.

      Núdzová mozgová angiografia sa spravidla vykonáva v prípadoch, keď je to nevyhnutné na rozhodnutie o lekárskej trombolýze. V prítomnosti technických schopností je vhodnejšia MRI alebo CT angiografia ako menej invazívne techniky. Angiografia urgentných indikácií sa zvyčajne vykonáva pre diagnózu arteriálnej aneuryzmy v subarachnoidnom krvácaní.

      Plánovaným spôsobom slúži cerebrálna angiografia vo väčšine prípadov na overenie a presnejšiu charakterizáciu patologických procesov identifikovaných pomocou neuroimagingových metód a ultrazvuku mozgových ciev.

      Echokardiografia.

      EchoCG je indikovaný pri diagnóze kardioembolickej cievnej mozgovej príhody, ak anamnéza a fyzikálne nálezy naznačujú možnosť ochorenia srdca, alebo ak klinické príznaky, CT alebo MRI údaje naznačujú kardiogénnu embóliu.

      Štúdium hemorheologických vlastností krvi.

      Štúdia takých krvných parametrov, ako je hematokrit, viskozita, protrombínový čas, sérová osmolarita, hladina fibrinogénu, agregácia krvných doštičiek a erytrocytov, ich deformovateľnosť, atď. reperfúzia prostredníctvom hemodilúcie.

  • Diagnostický plán pre mŕtvicu.
    • Pri všetkých typoch cievnych mozgových príhod je potrebné vykonať klinické vyšetrenie (anamnézu a neurologické vyšetrenie), CT vyšetrenie alebo MRI mozgu, ako je hladina glukózy v krvi, elektrolyty v sére, a to v núdzových prípadoch (do 30 - 60 minút od prijatia pacienta do nemocnice). ukazovatele funkcie obličiek, EKG, markery ischémie myokardu, krvný obraz, vrátane počtu krvných doštičiek, protrombínového indexu, medzinárodného normalizovaného pomeru (INR), aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, saturácie krvi kyslíkom.
    • Pri absencii možnosti urgentného neuroimagingu sa vykonáva echoEG na diagnostiku intrakraniálnej objemovej lézie (masívne krvácanie, masívny infarkt, nádor). S výnimkou intrakraniálneho hmotnostného efektu sa vykonáva analýza cerebrospinálnej tekutiny na rozlíšenie mozgového infarktu a intrakraniálneho krvácania.
  • Tabuľka klinických príznakov, ktoré pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike ischemických a hemoragických mozgových príhod.

    liečba

    • Ciele liečby
      • Oprava porušení životne dôležitých funkcií a telesných systémov.
      • Minimalizácia neurologického defektu.
      • Prevencia a liečba neurologických a somatických komplikácií.
    • Úlohy súvisiace s liečbou
      • Normalizácia respiračných funkcií.
      • Normalizácia krvného obehu.
      • Regulácia homeostázy.
      • Zníženie opuchu mozgu.
      • Symptomatická liečba.
      • Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode obnovenie prietoku krvi v oblastiach hypoperfúzie mozgu (reperfúzia).
      • S krvácaním v mozgu - zníženie zvýšeného krvného tlaku, zastavenie krvácania a odstránenie hematómu, v niektorých prípadoch odstránenie zdroja krvácania (aneuryzma).
      • Pri zastavení krvácania SAH eliminujte zdroj krvácania (aneuryzma).
      • Neuroprotekcia a reparatívna terapia.

    Liečba mŕtvice zahŕňa optimálnu organizáciu lekárskej starostlivosti, základnú terapiu (podobnú, s určitými rozdielmi, pre všetky typy cievnej mozgovej príhody), ako aj špecifickú liečbu.

    • Optimálna organizácia starostlivosti o mŕtvicu:
      • Naliehavá hospitalizácia pacientov počas prvých 1 - 3 hodín po nástupe mozgovej príhody v špecializovaných oddeleniach cievnej neurológie (vybavená nepretržitou službou zobrazovania neuroimagingu (CT a MRI mozgu), kde je možnosť konzultácie a podpory neurochirurgického tímu.
      • Liečba v prvých 5-7 dňoch. (najakútnejšie obdobie ochorenia) by sa malo vykonávať na špecializovanej jednotke neurologickej intenzívnej starostlivosti (je potrebné mať systém nepretržitého monitorovania kardiovaskulárnych funkcií, nepretržitého dopplerovského ultrazvuku a laboratórnych služieb).
      • Na konci najakútnejšieho obdobia sa liečba vykonáva na oddeleniach (jednotka) včasnej rehabilitácie cievneho neurologického oddelenia.
    • Základná liečba mŕtvice
      • Normalizácia dýchacích funkcií a okysličovanie
        • Sanácia dýchacích ciest, inštalácia potrubia. V prípade výrazných porúch výmeny plynu a úrovne vedomia sa vykonáva endotracheálna intubácia, aby sa zabezpečil prechod horných dýchacích ciest podľa nasledujúcich indikácií:
          • pAO 2 menej ako 60 mm. Hg. Art.
          • Životná kapacita pľúc je nižšia ako 10–20 ml / kg.
          • Depresia vedomia na úroveň sopora alebo kómy.
          • Patologické respiračné poruchy (ako Cheyne-Stokes, Biota, apeestetické dýchanie).
          • Známky vyčerpania dýchacích svalov a zvýšenie respiračného zlyhania.
          • Tachypnea nad 35 - 40 dychov za minútu.
          • Bradypnea menej ako 15 dychov za minútu.
        • S neefektívnosťou tracheálnej intubácie vykonajte mechanické vetranie podľa nasledujúcich indikácií:
          • Bradypnea menej ako 12 dychov za minútu.
          • Tachypnea viac ako 40 dychov za minútu.
          • Inšpiračný tlak menej ako 22 cm vody. Art. (vo výške 75 - 100).
          • pAO 2 menej ako 75 mm Hg. Art. s inhaláciou kyslíka (normálne 75 - 100 s inhaláciou vzduchu).
          • Paco 2 viac ako 55 mmHg. Art. (norma 35 - 45).
          • P H menej ako 7,2 (norma 7.32 - 7.44).
        • Pacienti s akútnou mozgovou príhodou by mali byť sledovaní pulznou oxymetriou (saturácia krvi O 2 najmenej 95%). Treba poznamenať, že ventilácia môže byť významne znížená počas spánku.
        • Ak sa zistí hypoxia, musí sa predpísať kyslíková terapia (2-4 litre O 2 za minútu cez nosovú kanylu).
        • U pacientov s dysfágiou, zníženými reflexmi hltanu a kašľa sa okamžite nainštaluje oro- alebo nazogastrická trubica a otázka potreby intubácie sa rieši kvôli vysokému riziku aspirácie.
      • Regulácia funkcie kardiovaskulárneho systému
        • Všeobecné zásady.

          Udržiava optimálny krvný tlak, srdcovú frekvenciu a srdcový výdaj. Zvýšenie krvného tlaku na každých 10 mm Hg na hladinu krvného tlaku> 180 mm Hg zvyšuje riziko neurologického deficitu o 40% a riziko zlej prognózy o 25%.

          Pri hypertenzii je potrebné zabrániť prudkému poklesu krvného tlaku (môže spôsobiť hypoperfúziu mozgového tkaniva). Bez ohľadu na históriu artériovej hypertenzie (AH) a na charakter akútnej mozgovej cirkulačnej poruchy (ischemická, hemoragická, nešpecifikovaná cievna mozgová príhoda) sú antihypertenzíva predpísané na prevenciu recidivujúcej mŕtvice.

          Približne krvný tlak by sa mal udržiavať v počte 180-190 / 100 mm. Hg. Art. u pacientov s arteriálnou hypertenziou, na úrovni 160/90 mm. Hg. st v normotonikov, s liečbou trombolytikami na úrovni 185/110 mm. Hg. Art. Súčasne sa krvný tlak najskôr zníži o viac ako 10–15% východiskovej hodnoty a maximálne o 15–25% počas prvých dní liečby. Treba mať na pamäti, že údaje o maximálnom prípustnom zvýšení krvného tlaku sú do značnej miery deklaratívne a podľa počtu autorov sa pohybujú od 180 do 200 mm Hg.

          So zmenami na EKG (arytmie, elevácia segmentu ST, zmena T vĺn atď.) Sa monitorovanie EKG vykonáva počas 24-48 hodín a primeraná liečba spolu s terapeutmi alebo kardiológmi. Ak nedôjde k žiadnej zmene v počiatočnom EKG a v anamnéze nie je žiadna srdcová patológia, potom spravidla nie je potrebné monitorovanie EKG.

          Antihypertenzívna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody.

          Kontrola krvného tlaku u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, počas a po reperfúznej terapii (trombolýza) sa dosahuje nasledujúcimi liekmi (odporúčania Rady American Heart Association / American Stroke Association Stroke Council, 2007):

          • Ak je systolický krvný tlak 180-230 mm Hg alebo diastolický 105-120 mm Hg labetalol 10 mg IV počas 1-2 minút, opakované podávanie je možné každých 10-20 mg, maximálna dávka 300 mg, alebo Labetalol 10 mg IV vo forme infúzie rýchlosťou 2 až 8 mg / min.
          • Keď je systolický krvný tlak> 230 mm Hg alebo diastolický 121-140 mm Hg labetalol 10 mg IV počas 1-2 minút, opakované podávanie je možné každých 10-20 mg, maximálna dávka 300 mg alebo labetalol 10 mg IV vo forme infúzie rýchlosťou 2 - 8 mg / min alebo zavedením nikardipínu pri priemernej rýchlosti 5 mg / hod., Titrujte na požadovanú úroveň od 2,5 mg / hod. pri 15 mg / hod.
          • Ak tieto metódy nedosiahnu kontrolu krvného tlaku, používa sa nitroprusid sodný, intravenózne, pri dávke 1 - 1,5 μg / kg / min, a ak je to potrebné, rýchlosť zavádzania sa postupne zvyšuje na 8 μg / kg / min. Pri krátkodobej infúzii by dávka nemala prekročiť 3,5 mg / kg, s kontrolovanou hypotenziou, po 3 hodinách infúzie stačí podať celkovú dávku 1 mg / kg.

          Je tiež možné použiť nasledujúce lieky na zníženie krvného tlaku: kaptopril (Capoten, Captopril tab.) 25 - 50 mg perorálne, alebo enalapril (Renitec, Ednit, Enap) 5 - 10 mg perorálne alebo pod jazyk, 1,25 mg IV pomaly v krvi. počas 5 minút, alebo esmolol 0,25 - 0,5 mg / kg i.v. počas 1 minúty, potom 0,05 mg / kg / min počas 4 minút; alebo propranolol (Anaprilin) ​​40 mg perorálne alebo 5 mg i / v kvapkanie.

          Je tiež možné použiť nasledujúce liečivá: bendazol (Dibazol) 3 - 5 ml 1% p-ra in / in alebo klonidín (klofilín) 0,075 - 0,15 mg perorálne, 0,5 - 1,0 ml 0,01% p- ra / v alebo v / m

            Kedy predpísať základnú antihypertenzívnu liečbu

          Pri pretrvávajúcom výraznom zvýšení krvného tlaku (stupeň 3 AH) sa základná antihypertenzívna liečba predpisuje od prvého dňa ochorenia; s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou 1-2 stupne - na konci najakútnejšej periódy, od 2-3 týždňa ochorenia. Lieky voľby sú tiazidové diuretiká (chlórtiazid, hydrochlorotiazid (hypototid), polythiazid, Indapamid (Arifon), metolazón), kombinácia diuretika a inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu (kaptopril (Capoten) 25–50 mg, enalarón –– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––) perorálne alebo pod jazyk, ramipril (Hartil, Tritace)), antagonisty receptora angiotenzínu typu 2 (losartan (Cozaar), kandesartan (Atacand)), antagonisty vápnika (nimodipín (Nimotop), nikardipín, nifedipín (Adalat retard)), Dávky liečiv sa vyberajú v závislosti od dosiahnutého účinku. Ak pacient nemôže prehltnúť, tablety sú rozdrvené a vstreknuté malým množstvom tekutiny cez nazogastrickú trubicu.

        Antihypertenzívna liečba hemoragickej mŕtvice.

        Monitorovanie krvného tlaku pre intracerebrálne krvácanie sa vykonáva podľa nasledujúceho algoritmu (odporúčania Americkej asociácie srdcových spoločností / 2007 Stroke Association, aktualizácia 2007):

        • So systolickým krvným tlakom> 200 mm Hg alebo stredným arteriálnym tlakom> 150 mm Hg sa aktívne znižovanie krvného tlaku aplikuje kontinuálnou intravenóznou infúziou s častým monitorovaním krvného tlaku každých 5 minút.
        • So systolickým krvným tlakom 180 - 200 mm Hg alebo s priemerným arteriálnym tlakom 130 - 150 mm Hg a bez údajov (alebo podozrenia) na zvýšenie intrakraniálneho tlaku sa používa mierny pokles krvného tlaku (t. J. Priemerný krvný tlak 110 alebo cieľová hladina krvného tlaku 160/90) periodickým bolusom alebo kontinuálnym intravenóznym podávaním antihypertenzív s hodnotením klinického stavu pacienta každých 15 minút.
        • Keď je systolický krvný tlak> 180 mm Hg alebo stredný arteriálny tlak> 130 mm Hg a ak existuje dôkaz (alebo podozrenie) na zvýšenie intrakraniálneho tlaku, zvážte potrebu monitorovania intrakraniálneho tlaku (inštaláciou senzorov) a znížením krvného tlaku pomocou periodické bolusové alebo kontinuálne intravenózne podávanie antihypertenzív. Súčasne je cieľová úroveň cerebrálneho perfúzneho tlaku 60 až 80 mm Hg. Cerebrálny perfúzny tlak (CPP) sa vypočíta pomocou vzorca CPP = MAP - ICP, kde MAP je priemerný arteriálny tlak v mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3), ICP je intrakraniálny tlak v mm Hg.st

        Nižšie sú uvedené antihypertenzíva na intravenózne podávanie, ktoré sa používajú na krvácanie v mozgu.

        S arteriálnou hypotenziou (BP 100 - 110/60 - 70 mm. Hg. A pod.) Sa vykonáva v / v zavedení koloidných alebo kryštaloidných roztokov (izotonický roztok chloridu sodného, ​​albumínu p-op, polyglucínu) alebo sú priradené vazopresory: dopamín (počiatočná dávka 5 - 6 mg / kg • min alebo 50 - 200 mg zriedená v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného a injikovaná rýchlosťou 6-12 kvapiek / min), alebo norepinefrin (počiatočná dávka 0,1-0, 3 mcg / kg • min), alebo fenylefrín (mezaton) 0,2-0,5 mcg / kg • min.

        Dávky sa postupne zvyšujú, aby sa dosiahla úroveň centrálneho perfúzneho tlaku viac ako 70 mm Hg. Art. Ak nie je možné merať intrakraniálny tlak a vypočítať centrálny perfúzny tlak, potom ako smernica so zavedením presorických amínov sa berie priemerná hodnota BP 100 mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3). alebo sa môžete zamerať na hodnotu systolického tlaku krvi - 140 mm Hg. Art. Zvýšenie dávkovania vazopresorických liekov sa zastaví, keď sa dosiahne požadovaná hladina krvného tlaku, centrálneho perfúzneho tlaku alebo ak sa vyskytnú vedľajšie účinky.

    • Kontrola a regulácia homeostázy, vrátane biochemických konštánt
      • Kontrola glukózy (udržiavanie normoglykémie) Hyperglykémiu je potrebné korigovať titráciou inzulínu viac ako 10 mmol / liter a hypoglykémia (+ preto sa blíži ku koncu infúzie inzulínu, môžete prejsť na zavedenie zmesi glukóza-inzulín-inzulín.
      • Kontrola rovnováhy vody a elektrolytov.

        Koncentrácia iónov sodíka v krvnej plazme je normálne 130-150 mmol / liter, sérová osmolalita je 280-295 mosm / kg H 2 Denná diuréza je 1500 plus alebo mínus 500 ml / deň. Odporúča sa zachovanie normovolémie; v prípade zvýšenia intrakraniálneho tlaku môže byť tolerovaná malá negatívna vodná bilancia (300-500 ml / deň). Pacienti s poškodením vedomia a indikáciami pre intenzívnu terapiu musia katétrovať centrálnu žilu na monitorovanie hemodynamických parametrov.

        Izotonický roztok chloridu sodného, ​​dextránov s nízkou molekulovou hmotnosťou, roztok hydrogenuhličitanu sodného sa v súčasnosti neodporúča na normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov. Je tiež kontraindikované zavádzať diuretiká (furosemid (Lasix)) v prvých hodinách po vzniku srdcového infarktu bez určenia osmolality krvi, ktorá môže len zhoršiť dehydratáciu.

      Regulácia hypertermie

      Ak je teplota 37,5 ° C a vyššia, je potrebné znížiť telesnú teplotu. Paracetamol (Perfalgan UPSA, Efferalgan), naproxen (Nalgezin, Naproxen-akri), diklofenak (Voltaren rr d / in., Diclofenac rr d / in.), Odporúča sa fyzikálne chladenie, neuro-vegetatívna blokáda. V prípade závažnej hypertermie sa aspizol podáva intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 0,5 - 1,0 g alebo dantrolen intravenózne v dávke 1 mg / kg, maximálnej celkovej dávke 10 mg / kg / deň. R. Zweifler a spolupracovníci uviedli dobré výsledky pri použití IV síranu horečnatého (síran horečnatý rr d / in.) Bolus 4 - 6 g a potom infúzia 1 - 3 g / h do maximálnej dávky 8,75 - 16,75 Reakcia pacientov na intervenciu (pokles telesnej teploty nespôsobil ich nepohodlie) a potenciálne neuroprotektívne vlastnosti magnézie ešte viac zatraktívnili jeho použitie.

      Redukcia edému mozgu

      Nižšie sú uvedené metódy používané na zníženie edému mozgu a zníženie intrakraniálneho tlaku počas mozgových príhod, aby sa zvýšila ich účinnosť a spravidla sekvencia ich použitia.

      • Použitie kortikosteroidov (napríklad dexametazón (Dexametazón rr d / in.)) Pri ischemickej a hemoragickej mŕtvici nenájde v klinických štúdiách potvrdenie o ich pozitívnom účinku na zníženie edému mozgu. Súčasne majú lieky tejto skupiny závažné vedľajšie účinky (zvýšené zrážanie krvi, hladina cukru v krvi, vývoj krvácania do žalúdka atď.). To všetko núti väčšinu lekárov opustiť svoje použitie. V niektorých prípadoch, najmä v prípade rozsiahlych srdcových infarktov s ťažkým perifokálnym edémom, ťažkou cievnou mozgovou príhodou, niekedy užívajú dexametazón niekoľko dní.
      • Stabilizácia systolického krvného tlaku pri 140-150 mm. Hg. Udržať na optimálnej úrovni normoglykémia (3,3-6,3 mmol / liter), normonatrémia (130-145 mmol / liter), osmolalita v plazme (280-290 mosm), hodinová diuréza (viac ako 60 ml za hodinu). Udržať normotermiu.
      • Zvýšenie prednej časti lôžka o 20-30%, eliminácia kompresie žíl na krku, vyhýbanie sa otáčaniu a ohýbaniu hlavy, zmierneniu bolesti a psychomotorickej agitácii.
      • Vymenovanie osmodiuretikov sa vykonáva so zvyšujúcim sa opuchom mozgu a hrozbou penetrácie (tj so zvýšením bolesti hlavy, zvýšením depresie vedomia, neurologických príznakov, rozvojom bradykardie, anizocoria (nerovnosť žiakov pravého a ľavého oka)) a nie je preukázaná u stabilného pacienta., Priraďte glycerín 1 g / kg / deň 50% per os pre 4-6 dávok (alebo glycerol v / v 40 ml odkvapkávaní na 500 ml 2,5% roztoku chloridu sodného počas 1,5-2 hodín) alebo manitol (Roztok manitolu d / in.) 0,5 až 1,0 g / kg hmotnosti 15% hmotn./hmotn. Počas 20 až 30 minút každých 4-6 hodín až 2 až 5 dní (pri zachovaní osmolality plazmy na úrovni 295- 298 mosm / kg H 2 O). Na zachovanie osmotického gradientu je potrebné kompenzovať straty tekutín.
      • Ak sú osmodiuretiká neúčinné, je možné použiť 10 až 25% albumínu (1,8 až 2,0 g / kg hmotnosti), 7,5 až 10% NaCl (100,0 až 2-krát denne) v kombinácii s hypertonickými roztokmi hydroxyetylškrobu ( Refortan 10% 500-1000 ml / deň).
      • Tracheálna intubácia a mechanická ventilácia v režime hyperventilácie. Mierna hyperventilácia (normálne dýchací objem 12-14 ml / kg ideálnej telesnej hmotnosti; frekvencia dýchacích pohybov 16-18 za minútu) vedie k rýchlemu a významnému poklesu intrakraniálneho tlaku, jeho účinnosť trvá 6-12 hodín, avšak dlhodobá hyperventilácia (viac ako 6 Zriedkavo sa používa zriedkavo, pretože pokles cerebrálneho prietoku krvi, ktorý spôsobuje, môže viesť k sekundárnemu ischemickému poškodeniu mozgovej substancie.
      • S neúčinnosťou vyššie uvedených opatrení sa používajú nedepolarizujúce svalové relaxanciá (vecuronium, pancuronium), sedatíva (diazepam, thiopental, opiáty, propofol), lidokaín (Lidocaine hydrochloride rr d / in.).
      • S neúčinnosťou vyššie uvedených opatrení je pacient ponorený do barbiturátovej kómy (intravenóznym tiopentálnym sodíkom, kým bioelektrická aktivita na elektroencefalograme alebo pentobarbitalu nezmizne každých 10 mg / kg každých 30 minút alebo 5 mg / kg každú hodinu, po rozdelení do 3 dávok alebo kontinuálne podávanie - 1 mg / kg / hodina).
      • Pri zlyhaní liečby je možné použiť mozgovú hypotermiu (32-34 ° C počas 48-72 hodín v sedatívach a ak to nie je možné, používa sa kombinácia sedatív + svalových relaxantov + ALV). Ďalšou možnosťou zvýšenia edému a penetrácie je chirurgická dekompresia (hemcraniotomia, podľa nedávnych analýz, znižuje mortalitu u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou mladšou ako 50 rokov, u ktorých nie je možné znížiť intrakraniálny tlak a zabrániť rozvoju dislokácie z 90% na 35%; 65% tých, ktorí prežili, bolo miernych a 35% bolo ťažko postihnutých.
      • Odvodnenie mozgovomiechového moku pomocou ventrikulostómie (drenáž inštalovaná v prednom rohu laterálnej komory), najmä v podmienkach hydrocefalus, je účinnou metódou na zníženie intrakraniálneho tlaku, ale obvykle sa používa v prípadoch monitorovania intrakraniálneho tlaku ventrikulárnym systémom. Komplikácie ventrikulostómie predstavujú riziko infekcie a krvácania do komôr mozgu.
    • Symptomatická liečba
      • Antikonvulzívna terapia

        Na jednorazové kŕče sa predpisuje diazepam (v 10 mg v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného) a v prípade potreby po 15 až 20 minútach. Pri zastavení epileptického stavu sa podáva diazepam (Relanium) alebo midazolam 0,2-0,4 mg / kg IV, alebo lorazepam 0,03-0,07 mg / kg IV a znovu, ak je to potrebné, po 15-20 dňoch. min.

        V prípade neúčinnosti: kyselina valproová 6-10 mg / kg i.v. počas 3 - 5 minút, potom 0,6 mg / kg i.v. v kvapkách do 2500 mg / deň, alebo hydroxybutyrát sodný (70 mg / kg na izotonický p- pe pri rýchlosti 1 - 2 ml / min).

        S neúčinnosťou tiopentalu v / v boluse 250-350 mg, potom v / v kvapkaní rýchlosťou 5-8 mg / kg / hod, alebo hexenal v / v boluse 6-8 mg / kg, potom v / v kvapkaní rýchlosťou 8 až 8 mg / kg. 10 mg / kg / hod.

        S neefektívnosťou týchto finančných prostriedkov vynakladá anestézia 1-2 chirurgické štádium oxidu dusného v zmesi s kyslíkom v pomere 1: 2 s trvaním 1,5-2 hodiny po ukončení záchvatov.

        S neefektívnosťou týchto prostriedkov trávia dlhú inhalačnú anestéziu v kombinácii s myoralaxantom.

        Nevoľnosť a zvracanie

        S pretrvávajúcou nevoľnosťou a vracaním, IV metoklopramid (Reglan) alebo domperidón, alebo tiethylperazín (Torekan) alebo perfenazín, alebo vitamín B 6 (Pyridoxín).

        Psychomotorická agitácia.

        V prípade psychomotorickej agitácie sa diazepam (Relanium) predpisuje 10-20 mg intramuskulárne alebo IV, alebo hydroxybutyrát sodný 30-50 mg / kg IV, alebo síran horečnatý (síran horečnatý) 2-4 mg / hodina IV. alebo haloperidol 5 - 10 mg i.v./v./m. V ťažkých prípadoch, barbituráty.

        Pre krátkodobú sedáciu je výhodné použiť fentanyl 50-100 mcg alebo tiopental sodný 100-200 mg alebo propofol 10-20 mg. Pre postupy s priemernou dĺžkou trvania a transportom na MRI sa odporúča 2 - 7 mg morfínu alebo 1 - 5 mg droperidolu. Pri dlhodobej sedácii, spolu s opiátmi, sa môže použiť sodík thiopental (bolus 0,75-1,5 mg / kg a infúzia 2-3 mg / kg / h) alebo diazepam alebo droperidol (bolusy 0,01-0,1 mg / kg). kg) alebo propofol (bolus 0,1 až 0,3 mg / kg; infúzia 0,6 až 6 mg / kg / h), ku ktorému sa zvyčajne pridávajú analgetiká.

      Primeraná výživa pacienta

      Musí sa začať najneskôr 2 dni od nástupu ochorenia. Vlastné stravovanie je predpísané v neprítomnosti zhoršeného vedomia a schopnosti prehĺtať. Keď sa depresia vedomia alebo porušovanie zákona o prehĺtaní vykonáva s použitím špeciálnych zmesí živín, ktorých celková energetická hodnota by mala byť 1800 - 2400 kcal / deň, denné množstvo bielkovín je 1,5 g / kg, tukov 1 g / kg, sacharidov 2 - 3 g / kg, voda 35 ml / kg, denné množstvo vstrekovanej tekutiny nie je menšie ako 1800-2000 ml. Kŕmenie sondy sa vykonáva, ak má pacient nestabilné vracanie, šok, črevnú obštrukciu alebo ischémiu čreva.

      Prevencia a liečba somatických komplikácií.

      Somatické komplikácie sa vyskytujú u 50-70% pacientov s mozgovou príhodou a častejšie sú príčinou úmrtia u pacientov s mozgovou príhodou ako u samotných mozgových porúch.

        pneumónia

      Pneumónia je príčinou smrti u 15–25% pacientov s mozgovou príhodou. Väčšina pneumónie u pacientov s mŕtvicou je spojená s aspiráciou. Orálna výživa by nemala byť povolená, ak dochádza k porušeniu vedomia alebo prehĺtaniu, chýbajú faryngálne a / alebo kašľové reflexy Hypoventilácia pri pneumónii (a v dôsledku toho hypoxémia) prispieva k zvýšeniu edému mozgu a depresii mozgu, ako aj k zvýšenému neurologickému deficitu. Pri pneumónii, ako aj pri iných infekciách, sa má predpísať antibiotická liečba, pričom sa zohľadňuje citlivosť patogénov nozokomiálnych infekcií.

      Profylaktická liečba antibiotikami sa odporúča pre:

      • problémy s kašľom,
      • katetrizácia močového mechúra,
      • preležaniny,
      • zvýšenie telesnej teploty nad 37 stupňov.
      Ukazuje sa aj pravidelná aspirácia obsahu orofaryngu a tracheobronchiálneho stromu elektrickým čerpadlom, otáčaním pacienta zo zadnej strany na pravú a ľavú stranu každé 2-3 hodiny, s použitím anti-dekubitných vibromatrov, predpísaním expektorantov, dychovými cvičeniami, vibračnou masážou hrudníka 2-3 krát denne, včasnou mobilizáciou pacienta.

      Pri ťažkej a miernej pneumónii s hojným spútom a zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním je účinné vykonávať rehabilitačnú bronchoskopiu s hnisavým praním spúta, ako aj čo najskoršie možné stanovenie citlivosti mikroflóry na antibiotiká, aby bolo možné okamžite stanoviť adekvátnu liečbu antibiotikami. Pozri viac článku Pneumónia

      Syndróm respiračnej tiesne

      Komplikuje ťažkú ​​unikajúcu pneumóniu. Keď sa zvyšuje permeabilita alveol a vzniká pľúcny edém. Na zmiernenie syndrómu akútnej respiračnej tiesne sa kyslíková terapia predpisuje cez nosový katéter v kombinácii s intravenóznym furosemidom (Lasix) a / alebo diazepamom.

    • Vredy Aby sa zabránilo vzniku otlakov, je potrebné:
      • Od prvého dňa pravidelná liečba pokožky dezinfekčnými roztokmi (gáfor), neutrálnym mydlom s alkoholom, poprášením kožných záhybov mastencovým práškom.
      • Otočte pacienta každé 3 hodiny.
      • Pod kostné výstupky nainštalujte krúžky z bavlny a gázy.
      • Použite antidekubitné vibračné matrace.
      • Vymenovanie vitamínu C a multivitamínov.
    • Uroinfektsii

      Ako profylaktické opatrenie v neurogénnom mechúre alebo u pacientov so zníženým vedomím je uvedené použitie permanentných kondómových katétrov u mužov, prechod z konštantnej na prerušovanú katetrizáciu a prepláchnutie močového mechúra antiseptikami. Tiež profylakticky predpísané perorálne antiseptiká, ako je ampicilín (trihydrát ampicilínu) 250 - 500 mg 4-krát denne alebo kyselina nalidixová (Nevigremon, Negram) 0,5 - 1,0 g 4-krát denne alebo nitroxolín (5-noc) 100 mg 4-krát denne. Je tiež potrebná liečba neurogénnych porúch močenia.

      Prevencia flebotrombózy a pľúcnej embólie pri cievnej mozgovej príhode začína od prvého dňa, kedy je pacient hospitalizovaný, ak je zrejmé, že bude dlhodobo znehybnený (tj ak dôjde k hrubej paralýze končatín, vážnemu stavu pacienta).

      Profylakticky aplikuje enterickej formy kyselina acetylsalicylová - TromboASS alebo aspirín-kardio 50-100 mg / deň, perorálne antikoagulanciá, alebo nepriamej akcie fenindion (Fenilin) ​​alebo warfarín (Varfareks, warfarín Nycomed) v dávkach stabilizáciu INR 2,0, alebo heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (nadroparín (Fraksiparin) 0,3 - 0,6 ml p / c 2 krát denne, dalteparín (Fragmin) 2500 U / deň subkutánne raz (jedna injekčná striekačka), enoxaparín (Clexane) 20 - 40 mg / deň subkutánne jedenkrát (jedenkrát) jednu injekčnú striekačku)) pod kontrolou APTTV na úrovni vyššej ako 1,5-2 krát horná hranica normy), alebo sulodexidu (Vessel Due F), 2 x denne po dobu 1 ampulky (600 LSU) / m počas 5 dní, potom orálne 1 čiapočky (250 LSU) 2 krát denne. Ak sa trombóza vyvinula pred začiatkom liečby, profylaxia sa vykonáva podľa rovnakej schémy.

    • Je potrebné obväzy elastického obväzu nôh uprostred stehna, alebo použitie periodickej pneumatickej kompresie, alebo použitie pančúch s odstupňovanou kompresiou, zdvíhanie nôh o 10-15º.
    • Pasívne, a ak je to možné, aktívne „prechádzky v posteli“ s ohýbaním nôh, vyžarujúce chôdzu 5 minút 3-5 krát denne.
  • Prevencia kontraktúr v končatinách

    Pasívne pohyby od 2. dňa (10 - 20 pohybov v každom kĺbe po 3 - 4 hodinách, valce pod kolenami a pätami, mierne ohnutá poloha nôh, včasná mobilizácia pacienta (v prvých dňoch ochorenia) v neprítomnosti kontraindikácií, fyzioterapia.

    Prevencia stresových vredov

    Prevencia akútnych peptických vredov žalúdka, dvanástnika, čreva zahŕňa skorý nástup adekvátnej výživy a profylaktické použitie liečiv, ako je Almagel alebo Phosphalugel, alebo dusičnan bizmutitý alebo uhličitan sodný orálne alebo prostredníctvom sondy. S rozvojom stresových vredov (bolesť, zvracanie farby „kávovej usadeniny“, dechtovej stolice, bledosť, tachykardia, ortostatická hypotenzia), blokátor histamínových receptorov histadil 2 g v 10 ml nat. roztok v / pomaly 3 až 4 krát denne, alebo etamzilat (Ditsinon) 250 mg 3-4 krát denne v / v. Pri pokračujúcom krvácaní sa aprotinín (Gordox) predpisuje v počiatočnej dávke 500 000 U, potom 100 000 U každé 3 hodiny. Pri pokračujúcom krvácaní sa uskutočňuje krvná transfúzia alebo plazmová transfúzia, ako aj chirurgický zákrok.

    Špecifická liečba
      Špecifická liečba krvácania v mozgu.

      Špecifická patogenetická terapia (zameraná na zastavenie krvácania a lýzu trombu) hemorágií v mozgu ako takých chýba dnes, s podmienkou, že udržanie optimálneho krvného tlaku (opísaného v základnej terapii) je v skutočnosti patogenetickým spôsobom liečby.

      Neuroprotekcia, antioxidant a reparatívna terapia sú sľubnými oblasťami v liečbe mŕtvice, ktoré vyžadujú rozvoj. Prípravky s týmito účinkami sa používajú pri liečbe mozgových príhod, ale v súčasnosti neexistujú prakticky žiadne prostriedky s preukázanou účinnosťou vo vzťahu k funkčnému defektu a prežitiu, alebo ich vplyv sa skúma. Účel týchto liekov je do značnej miery determinovaný osobnou skúsenosťou lekára. Podrobnosti nájdete v príslušnej časti „Neuroprotekcia, antioxidačná a reparatívna liečba“.

      Keď sa periodicky skúšajú intracerebrálne krvácania, zvyčajne na veľkých klinikách, použitie chirurgických metód, ako je odstránenie hematómu otvorenou metódou (prístup trepanningom lebky), ventrikulárna drenáž, hemicraniektómia, stereotaktické a endoskopické odstránenie hematómov. V súčasnosti nie je dostatok údajov na posúdenie účinnosti týchto metód a ich výkon nie je vždy zrejmý a podlieha pravidelnému preskúmaniu a vo veľkej miere závisí od výberu indikácií, technických schopností a skúseností lekárov tejto kliniky. Podrobnosti nájdete v príslušnej časti „Chirurgická liečba“.

      Špecifická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

      Princípy špecifickej terapie pre mozgové infarkty sú reperfúzia (obnova krvného obehu v ischemickej zóne), ako aj neuroprotekcia a reparatívna terapia.

      Na účely reperfúzie sa používajú metódy, ako je intravenózna systémová lekárska trombolýza, selektívna intraarteriálna trombolýza, podávanie protidoštičkových látok kyselina acetylsalicylová (ThromboAss, Aspirin-cardio) av niektorých prípadoch podávanie antikoagulancií. Na účely reperfúzie sú často predpísané vazoaktívne činidlá, ktorých použitie môže v niektorých prípadoch spôsobiť zhoršenie mozgovej ischémie, najmä v súvislosti so syndrómom intracerebrálneho ukradnutia. Hypervolemická hemodilúcia s dextranmi s nízkou molekulovou hmotnosťou nemá dokázaný pozitívny účinok na mŕtvicu. Metóda kontrolovanej arteriálnej hypertenzie je vo výskumnom štádiu.

      Neuroprotekcia a reparatívna terapia sú sľubnými oblasťami v liečbe mŕtvice, ktoré vyžadujú rozvoj. Prípravky s týmito účinkami sa používajú pri liečbe mozgových príhod, ale v súčasnosti neexistujú prakticky žiadne prostriedky s preukázanou účinnosťou vo vzťahu k funkčnému defektu a prežitiu, alebo ich vplyv sa skúma. Účel týchto liekov je do značnej miery determinovaný osobnou skúsenosťou lekára. Podrobnosti nájdete v príslušnej časti „Neuroprotekcia, antioxidačná a reparatívna liečba“.

      Pri mozgovej príhode sa niekedy používajú aj iné ako protidrogové metódy, ako je hemosorpcia, ultra-hemofiltrácia, laserové ožarovanie krvi, cytoferéza, plazmaferéza, cerebrálna hypotermia, ale spravidla tieto metódy nemajú žiadny dôkaz o účinku na výsledky a funkčný defekt.

      Chirurgická liečba mozgového infarktu je vo vývoji a výskume. Veľké kliniky spravidla vykonávajú chirurgickú dekompresiu pri rozsiahlych srdcových infarktoch s dislokačným syndrómom, dekompresnou kraniotomiou zadného lebečného fossa pre rozsiahle mozgové infarkty. Sľubným spôsobom je selektívne intraarteriálne odstránenie krvnej zrazeniny.

      Pre rôzne patogenetické podtypy mŕtvice sa používajú rôzne kombinácie vyššie uvedených spôsobov liečby. Podrobnosti nájdete v príslušnej časti na liečbu ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Prečítajte Si Viac O Cievnej Mozgovej Príhody